王丽莉陈孜华余来娣（福建医科大学附属三明市第一医院福建三明365000）
【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004年1月至2012年8月135例体外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。
1临床资料本组135例，其中男性51例，女性84例，年龄3岁～62岁，平均33.7岁。病例种类包括：ASD修补术11例（其中ASD修补+PS矫治2例），VSD修补术27例（其中VSD修补+PDA结扎2例），瓣膜手术87例（其中MVR62例，AVR7例，DVR18例），左房黏液瘤2例，瓦氏窦瘤破裂修补3例，法乐四联症1例，其它复杂心脏畸形4例。转流时间28～549min,平均121min。
2术前准备2.1了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。
2.2备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺。[1]还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。
2.3体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、转前核对管理。[2]3体外循环中的管理3.1抗凝管理在体外循环中监测ACT，是对肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s可转机。在转机10分钟后，每隔30分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。
如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。
3.2灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg左右，尽可能地维持血压平稳，避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢率降低，氧耗减少，流量可降低。
3.3温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。
3.4心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意管道通畅，防止气栓发生。
视心内手术时间长短，备足停跳液保证及时有效的灌注。
3.5尿量监测尿量充足与否是判断流量灌注适宜与否的标准之一。体外循环中如无尿，首先检查尿管是否脱落或插错，应重新安置；尿管是否阻塞，将无菌生理盐水注入尿管内，再抽出，观察是否通畅；还要排除尿管是否扭曲、打折。如果是动脉压力过低，尿量也会减少，应提高灌注压。
4体外循环后的管理和术后处理体外循环结束后不能马上撤除管道，而要密切观察病人的生命体征。
否则会造成不必要的经济浪费，严重时会延误抢救。在病人离开手术室后，护士要整理好转流记录。并做好体外循环机、变温水箱的保养。一次性物品用后由专人毁形消毒处理。
5体会作为一名合格的体外灌注护士，要有扎实的理论基础，掌握心血管方面的知识。在工作中要做到“三细”：准备工作要细，操作要细，观察要细。还要全面提高对危重患者的观察抢救技能和各种意外防范及处理能力。在完成每一例手术后进行总结，找出不足，积累经验。这样才能成为灌注师的得力助手，才能使体外循环灌注更安全，更顺利。
参考文献[1]龙村主编.体外循环手册.北京:人民卫生出版社，1997.119[2]龙村主编.体外循环学.北京:人民军医出版社，2004.68～88