牟照红赵娟张家丽
（辽宁省大连市第二人民医院呼吸内科辽宁大连116011）
【摘要】目的：探讨右美托咪定在慢阻肺急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者无创正压通气(NPPV)中的治疗作用。方法：2013年1月至2015年3月我科收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。两组均给予常规药物治疗及NPPV，观察组同时给予右美托咪定微量泵静推，镇静水平达到Ramsay评分3～4分。比较两组患者24小时内NPPV累计使用时间和治疗前、后的动脉血气及NPPV失败率。结果：两组患者治疗后动脉血气均较治疗前明显改善(P＜0.05)，观察组治疗后上述指标较对照组改善更明显(P＜0.05)。观察组24小时内NPPV累计使用时间（16.65±4.17h）明显大于对照组（11.34±3.68h）(P＜0.01)。观察组24小时内气管插管率（10%）显著降低于对照组（40%）(P＜0.05)。结论：右美托咪定应用于AECOPD合并呼吸衰竭患者NPPV时有良好的疗效，可作为AECOPD患者NPPV时安全有效的镇静药物。
【关键词】右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性加重；无创正压通气
【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0723-01
无创正压通气（NPPV）是慢阻肺呼吸衰竭患者常规治疗手段。但临床工作中我们不难发现，慢阻肺患者由于年龄较大或并发肺性脑病，易出现烦躁、谵忘等精神症状，对NPPV的依从性差。我们科2013年1月至2015年3月对慢阻肺合并呼吸衰竭进行NPPV的患者，常规使用右美托咪定进行镇静治疗，提高了NPPV的成功率，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2013年1月至2015年3月我科收治的40例AECOPD合并呼吸衰竭患者，符合NPPV的基本条件［1］：轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)；呼吸频率＞25次/分；意识清醒；有自主咳痰能力；血流动力学稳定；无妨碍佩戴面罩的鼻面部疾病。其中男22例，女18例;年龄62～84岁。随机分为观察组和对照组，每组20例。两组患者的性别、平均年龄、基础疾病、治疗前血气(pH、PaO2、PaCO2)等临床资料均具有可比性。
1.2治疗方法：两组患者常规给予控制性氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等治疗，同时给予NPPV，采用伟康BiPAPHarmony呼吸机，吸气相压力12～22cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸相压力4～6cmH2O，压力调节由小到大，达到患者感觉舒适的压力水平，吸氧5-8l/min，调节后使SpO2维持在>90%，鼓励患者长时间使用。观察组同时给予盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)微量泵静推，剂量为0.1～0.6μg?kg－1?h－1，根据镇静水平及心率、血压调节速度，镇静目标为Ramsay评分3～4分。
1.3观察指标:1、两组患者上机后24小时内累计使用NPPV时间；2、两组患者治疗前、后24h的动脉血气指标变化；3、两组患者无创通气失败例数，统计气管插管率；4、观察组低血压及心动过缓的发生率。
1.4统计学处理
采用SPSS18.0软件完成数据统计分析。计量资料以x±s表示，组间均数比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1无创通气依从性：观察组上机累计时间为(16.65±4.17)h，对照组为(11.34±3.68)h，两组患者对NPPV的依从性有显著差异(P＜0.01)。
2.2无创通气效果：两组患者治疗后血气(pH值、PaO2、PaCO2)均较治疗前有明显改善(P＜0.05)。观察组治疗后血气较对照组改善更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果见表1。
2.3无创通气失败、气管插管率：对照组5例，有创通气率40%;观察组2例，有创通气率10%，显著低于对照组(P＜0.05)。
2.4观察组低血压及心动过缓的发生率：20例患者均未发生需要临床干预的严重低血压和心动过缓。
3讨论
NPPV是通过无创面罩的连接，实现正压机械通气，从而有效改善通气和氧合功能，降低气管插管需求率，是轻中度呼吸衰竭患者机械通气治疗的首选［1］。NPPV治疗成功的前提是治疗初期患者依从性好，愿意配合使用鼻罩或口鼻罩进行治疗。在临床工作中，我们不难发现，AECOPD合并呼吸衰竭患者发生躁动、谵妄、精神异常、不愿佩戴面罩进行治疗的比例非常高，单纯通过言语沟通难以使患者完全得到配合。Delclaux等报道14%的急性呼衰患者难以耐受面罩通气［2］。Carlucci等的研究发现有22%的患者因无法配合而最终拒绝行NPPV治疗［3］。有没有一种药物，既能对患者进行恰当的镇静，又避免了传统镇静剂如丙泊酚和苯二氮卓类等对呼吸和咳嗽的抑制呢？
右美托咪定是一种新型的镇静药物，作用于蓝斑核，能够产生镇痛、镇静、抗焦虑作用，不需要激活γ-氨基丁酸(GABA)系统，没有呼吸抑制作用，保留气道分泌物廓清功能［4］。半衰期短，镇静水平容易调节，不容易产生谵妄。是美国FDA正式批准作为唯一可以用于重症患者拔除气管插管后持续输注的镇静药［4］。日本学者Akada等［5］研究显示右美托咪定应用于急性呼衰NPPV时镇静安全可行。
本研究中应用右美托咪定对AECOPD合并呼吸衰竭NPPV患者镇静获得良好效果，能明显延长NPPV的带机时间，提高依从性，从而发挥NPPV的治疗作用，使得动脉血气指标明显好转，降低了气管插管率。文献报道［6］右美托咪定在使用过程中可以发生心排血量下降，心率减慢，多发生在短时间给予负荷剂量及血容量不足的患者。本研究中，右美托咪定以持续静脉泵注的方式给药，剔除了血容量不足，血压过低，心动过缓的患者，避免静脉推注负荷剂量，未发生显著心动过缓和低血压，临床使用安全性高。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南.中华急诊医学杂志，2007，16:350-357．
[2]DelclauxC，L'HerE，AlbertiC，etal．Treatmentofacutehypox-emicnonhypercapnicrespiratoryinsufficiencywithcontinuousposi-tiveairwaypressuredeliveredbyafacemask:Arandomizedcon-trolledtrial［J］．JAMA，2000，284(18):2352－60．
[3]CarlucciA，RichardJC，WysockiM，etal．Noninvasiveversusconventionalmechanicalventilation．Anepidemiologicsurvey［J］．AmJRespirCritCareMed，163(4):874－80．
[4]石佳，于钦军．右美托咪定的药理作用及在重症监护病房中的应用［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2007，12:540-542．
[5]AkadaS，TakedaS，YoshidaY，etal．Theefficacyofdexmedetomidineinpatientswithnoninvasiveventilation:apreliminarystudy．AnesthAnalg，2008，107:167-170
[6]陆洋，沈浩亮，王林华，等.右美托咪定用于无创机械通气30例［J］.医药导报，2012，12：1573-1577.