山西医科大学基础医学院030001
摘要：了解HT相关危险因素，在溶栓及抗栓治疗前发现出血转化高危人群，对于减少HT的发生及改善急性缺血性卒中预后至关重要。本文的目的就是研究非症状性出血性转化对急性脑梗死后3个月的功能是否有影响及与其相关独立危险因素。脑梗死后非症状性出血转化影响患者的远期预后（OR=5.86,p<0.001）。asHT相关独立危险因素有房颤、大面积脑梗死、初始高NIHSS评分。后循环脑梗死为非症状性出血转化发生率低的预测因素。
关键词：脑梗死；HT发生；危险因素
1引言
脑血管病是引起人类残疾的主要原因之一，其中脑梗死占80%。卒中后发生一系列并发症常常使患者病情加重，其中最常见的是梗死后出血转化。脑梗死后出血转化是多因素导致的现象，急性脑梗死发生后血液通过损伤的血管内皮溢出即出血转化。
2资料及方法
2.1病例选择
搜集2015年8月至2016年8月在大连医科大学附属第一医院神经内三科住院的住院患者，均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的关于缺血性脑血管病诊断标准，并经头颅MRI+DWI证实为急性脑梗死。共采集病例448例，男患300例，女患148例，年龄35岁-90岁，分组为非症状性出血转化组（44例）及非出血转化组（404例）。
2.2治疗方法
（1）入院后均行NIHSS评分，完善血、尿、粪常规，心肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、血尿酸、HCY、心电图或动态心电图、心脏超声、腹部超声、胸部CT等相关检查；
（2）入院2周内均完善头颅MRI+DWI检查，并根据病情需要随时复查头颅CT或者MRI；
（3）所有患者无特殊禁忌均予以抗血小板聚集（如考虑心源性脑栓塞者，并评价出血风险不高，积极与华法林或新型口服抗凝药物治疗）、降脂稳定板块、改善循环、营养神经，根据需要控制血糖、血压等基础疾病治疗。
2.3疗效评定
（1）记录患者相关的临床及实验室资料，如性别、年龄、既往史（吸烟、饮酒、既往卒中相关病史、高血脂、高血压、高血糖、房颤、肿瘤、家族史等）、入院时基线血脂（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、血尿酸、脑梗死分型诊断、脑梗死部位、脑梗死面积、脑梗死后出血转化情况等；
（2）记录入院时基线NIHSS评分，住院期间根据患者病情变化随时评估NIHSS评分并记录，电话随访患者发病3个月后神经功能，并评定改良Rankin量表（mRS）（具体见附表1），且做好记录。
3结果
3.1一般资料
（1）448急性缺血性脑卒中患者中发生非症状性出血性转化的共44例，发生率约为9.82%，其中死亡2例（0.45%），占脑梗死总死亡数的2/9；
（2）入选患者中男性300例，其中27例发生HT（9.00%），女性148例，其中17例发生HT（11.29%）；
（3）高血压患者318名，其中25例发生HT（7.86%）；
（4）血脂异常者223例，其中15例发生HT（6.73%）；
（5）房颤者69例，其中12例发生HT（17.39%）；
（6）糖尿病患者148例，其中20例发生HT（13.51%）；
（7）既往脑卒中病史患者145例，其中15例发生HT（10.34%）；
（8）既往有吸烟史患者147例，其中13例发生HT（8.84%）；
（9）既往有肿瘤病史患者23例，其中4例发生HT（17.39%）；
（10）前循环脑梗死患者322例，其中40例发生HT（12.42%），后循环脑梗死患者126例，其中4例发生HT（3.17%）；
（11）大面积脑梗死患者107例，其中34例发生HT（31.78%）；
（12）90天mRS评分≥3分患者40例，其中发生HT者13例（32.5%）。
3.2单因素分析结果
在HT组及非HT组之间对以下指标进行比较：性别、年龄、高血压、高血脂、高血糖、房颤、既往卒中史、肿瘤病史、吸烟史、梗死部位、梗死面积、NIHSS评分。其中，高血压、高血脂、房颤、大面积脑梗死和基线NIHSS高5组变量在两组之间有统计学意义（P分别<0.05）（详见表2），另外，本研究发现后循环卒中是非症状性HT保护性因素；高血糖患者发生非症状性HT的风险是非高血糖患者的1.8倍（P=0.09）；既往有卒中病史者发生非症状性HT的风险为无该病史者的1.13倍（P=0.865）；既往有肿瘤史患者发生非症状性HT的危险为无该病者的2.03倍（P=0.267）。
3.3多因素Logistic分析结果
以脑梗死后是否发生HT（0=否，1=是）为因变量，上述有统计学意义的指标为自变量，进行Logistic分析，计算回归系数、标准误、OR值、P值及95%CI，结果显示房颤、大面积脑梗死及基线NIHSS评分高为非症状性HT独立危险因素）。
4讨论
4.1非症状性HT发生率
本研究结果显示非症状性HT的发生率为9.82%，与流行病学资料相符，流行病学统计资料显示脑梗死患者出血转化的自然发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。ESCASSIII研究结果显示，IV型阿替普酶溶栓所致非症状性HT发生率约为27%。BangOY等对脑梗死患者进行尸体解剖发现，自发性脑梗死后出血性转化的发生率约为38%-70%。Hornig等对急性缺血性卒中患者连续4周的CT进行观察性研究发现出血行转化发生率约为43%。出血性转化的发生率与很多因素有关，如年龄、血糖水平、溶栓药物的使用、开始治疗的时间等。PaciaroniM[28]等的一项前瞻性队列研究发现HI的发生率约为9%，然而PH的发生率约为3%。
由于在各研究中出血性转化定义不同、影像学技术不同、评估出血性转化时间不同等，HT发病率报道也都不一致，近年随着CT和MRI等影像技术及MRI新序列检查技术在临床上的广泛应用，发病率有增高的趋势。
4.2非症状性HT与预后的关系
本研究通过比较脑梗死后自发性非症状性HT与无HT脑梗死患者的90天mRS评分，发现非症状性HT患者出现不良预后（mRS≥3分）的风险是后者的5.86倍，且P<0.001，提示两组数据间差异有统计学意义，即非症状性出血转化可影响脑梗死患者长期预后。最近，KimWJ等使用mRS评分评估患者残疾情况，结果发现，合并非症状性出血性转化患者3个月致残率高于无出血性转化患者。而BergerC等认为非症状性出血性转化并不影响患者神经功能。ChunyanLei等发现，合并非症状性出血性转化患者3个月及1年不良预后的风险分别是无出血性转化患者的1.5倍及1.44倍；而症状性出血性转化患者3个月及1年不良预后的风险是无出血性转化患者的2.42倍及2.25倍，且无症状性及症状性出血性转化与患者的低累计生存率显著相关。
4.3非症状性出血转化的相关危险因素
出血性转化是脑梗死后常见的并发症，本研究提示非症状性HT影响脑梗死患者的远期预后，因此，了解急性缺血性卒中HT相关危险因素，在抗栓治疗前发现出血转化高危人群，对于减少HT的发生及改善急性缺血性卒中预后至关重要。
动脉血压水平偏高通常被认为是出血性脑梗死的传统危险因素。有研究显示，出血性转化组患者的收缩压、舒张压均明显高于非出血性转化组患者，这可能是高水平的血压增高颅内压力、加重缺血性损伤，梗死区域的血管失去自我调节能力，而梗死灶周围血管压力陡增，继而破裂出血。本研究单因素分析发现高血压是HT的危险因素，高血压患者发生非症状性HT的风险是无高血压患者的1.49倍（p=0.035），但通过多因素Logistic分析发现高血压并非HT独立危险因素（OR=0.639，P=0.199，95%CI0.322-1.266），分析原因可能为入组病例少、未进一步对基线收缩压及舒张压值、脉压差进行统计学分析。
参考文献
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