上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127
【摘要】目的：探讨应用腰椎后路小切口微创减压植骨融合手术治疗腰椎管狭窄症的围手术期护理要点。方法：2018年2月-2018年11月，在40例腰椎管狭窄症患者中，20例接受了腰椎后路小切口微创减压植骨融合手术（A组），20例接受了传统切口腰椎后路减压植骨融合术（B组）作为对照。比较手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院日、术后一周伤口疼痛VAS评分等指标。结果：两组之间手术切口长度、手术时间有显著性差异，而术中出血、术后引流量、住院天数及VAS评分在两组间无显著性差异。两组之间术后内固定位置均良好，未出现椎弓根螺钉相关并发症。结论：腰椎后路小切口微创减压植骨融合手术治疗腰椎管狭窄症，安全、创伤小、手术时间短、术后恢复快、临床效果好。
【关键词】腰椎管狭窄症；小切口手术；围手术期；护理
腰椎管狭窄症(1umbrspinalstenosissyndrom，LSSS)是指因原发或继发因素造成椎管结构异常、椎管容积改变、椎管腔内变窄导致硬脊膜和神经根受压，出现以神经源性间歇性跛行为主要特征的腰腿痛表现的临床综合征，是一种中老年常见病之一[1]。腰椎管狭窄症是骨科的常见病、多发病，对患者工作和生活造成很大影响。我院在传统腰椎后路椎板切除减压融合术的基础上开展微创小切口减压融合手术治疗单节段腰椎管狭窄症，取得了良好的疗效，现将围手术期护理体会报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2018年2月-2018年11月，在40例腰椎管狭窄症患者中，20例接受了腰椎后路小切口微创减压植骨融合手术（A组），20例接受了传统切口腰椎后路减压植骨融合术（B组）。两组患者的性别、年龄、术前体重指数（BMI）、术前血红蛋白及红细胞压积、术前各影像学参数（冠状面Cobb's角、矢状面前凸、椎体前缘高度）均无统计学差异(P>0.05)。两组患者均由专科脊柱组医生完成手术。
病例纳入标准：①符合腰椎管狭窄症的诊断标准。②单节段腰椎管狭窄症，需要椎管减压。③排除腰椎滑脱、腰椎侧凸等腰椎其他退行性变。
A组：男7例，女13例；年龄35-79岁，平均（56.9±13.1）岁；病程时间4-49个月，平均（17.8±7.2）个月。B组：男9例，女11例；年龄34-81岁，平均（55.8±11.6）岁；病程时间3-72个月，平均（18.2±6.8）个月。
二、手术方法
A组：全麻后俯卧位,胸部和骨盆放置软垫，腹部悬空。C型臂X线机正侧位透视下,定位手术椎体椎弓根中心点部位，用记号笔做体表标记。取长度约3.5-5.5cm纵行小切口,切开皮肤、筋膜层,分离椎旁肌，采用单侧椎板拉钩暴露小关节突，置入椎弓根螺钉，继而行另一侧椎弓根螺钉置入术，行全椎板切除减压，最后植骨融合。
B组：采用传统切口腰椎后路减压植骨融合术，行全椎板切除减压,椎弓根内固定植骨融合。
三、术后处理
A组卧床3天后下床活动，B组卧床一周后下床活动。术后3个月内支具保护。
四、评价方法
1、围手术期参数：观察手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前术后红细胞压积、术后住院日、术后一周伤口疼痛VAS评分等指标。
2、影像学观察指标：观察测量术前、术后一周形态及椎弓根螺钉位置。
3、疼痛评分：采用VAS疼痛评分法评估术前、术后1周的疼痛情况。
五、统计学分析数据以表示，使用SPSS统计软件进行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有显著性。
结果
所有患者得到随访，随访时间3-8个月，平均5.9±1.8个月。
1、围手术期参数
两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院日数、术后1周伤口疼痛VAS评分比较。两组围手术期参数见表1。可见，两组之间手术切口长度存在极其显著性差异，手术时间方面也存在显著性差异，而术中出血、术后引流量、住院天数及VAS评分在两组间无显著性差异。
2、影像学观察指标：两组之间术后内固定位置均良好，未出现椎弓根螺钉相关并发症。
3、疼痛评分：术后1周时VAS疼痛评分两组无显著性差异。
护理
1.术前护理
1.1心理护理腰椎退变性疾病属慢性病，对病人工作和生活影响大，易产生焦虑紧张心理，可能影响术后功能恢复及症状缓解。术前应做好心理护理，听取病人意见和要求，了解其家庭社会背景，寻求社会和家庭支持。向病人交代病情，说明手术的目的、必要性和预后，讲解手术的实际过程、麻醉方式，解除病人的疑惑和顾虑。强调早期功能锻炼的意义，使病人以积极的态度参与治疗[2]。
1.2术前训练使患者适应术后卧床情况、减少术后不适和并发症。术后早期需绝对卧床，术前训练病人卧位排大小便，训练深呼吸和有效咳嗽训练。术前起床训练有利于尽早实现下床锻炼，方法：从侧卧位开始，用一侧手臂的力量将身体撑起至坐稳，整个过程中脊柱必须保持呈一条直线，不得弯曲和旋转[3]。
2.术中护理
2.1巡回护士配合(1)术前检查各种仪器：包括磨钻机、吸引器、电刀、无影灯和C臂机的性能是否良好，备好脊柱托架、头托和膝垫；(2)建立静脉通路：选择上肢静脉通路；保护眼睛，使眼睑自然闭合，贴上3M专用薄膜；(3)俯卧位摆设：患者全麻后，“4人法”把患者从车床转身俯卧于脊柱托架上，摆好体位后检查脸部的受力点位置，备好电刀负极板和双极电凝脚踏；(4)术前与器械护士清点器械和敷料,连接好吸引器、电刀、双极电凝、小磨钻等，对好无影灯；(5)术中严密观察病情变化，加强巡视，及时调节输液速度，观察心率、血压、氧饱和度并记录术中出入量；(6)关闭切口前和术后，按规定与器械护士一起清点器械和敷料，做好记录。
2.2器械护士配合(1)术前1天访视患者，了解手术方式、步骤、病例特点及医生对手术的特殊要求，将手术器械准备齐全；(2)术前30min刷手，器械准备充分，检查试用吸引装置、电刀、磨钻等的性能，确保正常使用。(3)手术中严格执行无菌操作，应高度集中注意力，做到配合主动、快捷、正确、有条不紊，传递器械准确到位，熟练掌握切口暴露、椎弓根置钉和椎板减压等关键步骤的配合，保留标本按要求送病检。(4)关闭切口前和术后，按规定与器械护士一起清点器械和敷料。
3术后护理
3.1术后观察及护理腰椎术后搬运病人时采用4人～6人平抬法，保持躯干与肢体于同一条线。去枕仰卧，适当吸氧，密切观察意识、呼吸，监测血氧饱和度、心率和血压直至平稳。6h后利用翻身垫行轴向翻身，指导病人如何正确使用镇痛泵。保持引流管通畅和持续负压吸引，密切观察引流液的性质、颜色和量，以及伤口敷料渗血情况[4]。
3.2并发症的预防和护理腰椎融合术手术风险高、难度大、手术时间长，手术操作中易损伤神经，加上病人年龄大，失血多，术后制动等因素易导致术后早期深静脉血栓。
3.2.1神经损伤的观察和护理术后麻醉清醒后即开始严密观察双下肢感觉和肌力的恢复情况。后路腰椎融合术后神经根损伤是最常见的并发症，以神经根的牵拉伤最多见。因神经根水肿高峰在手术后3d出现，应早期指导病人进行积极的下肢肌功能锻炼，促进血液循环，有利于神经根消肿。
3.2.2脑脊液漏观察和护理术后如引流液量多且稀薄、色淡，可能有脑脊液漏，应立即停止负压吸引，改为常压引流，帮助病人去枕平卧，抬高床尾15°-2O°，呈头低足高位。积极换药，并敷料外垫棉垫后腰围压迫，保持持续压迫，有利于创口愈合[5]。
3.2.3预防深静脉血栓(DVT)术后密切观察下肢皮肤颜色、温度、肿胀情况和感觉情况。术后早期就鼓励病人下肢主被动训练，包括踝关节背伸和跖屈及股四头肌和小腿三头肌主动收缩。指导陪护人员进行从患肢足部到大腿的按摩，也可早期予以持续双下肢气压泵治疗，结合应用低分子肝素。
3.2.4预防肺部感染鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰，对痰液黏稠不易咳出者，嘱多饮水，适当加强补液，加强拍背咳痰。指导和督促病人做扩胸运动和深呼吸运动，以促进血液循环。
3.4术后康复锻炼
3.4.1直腿抬高训练腰椎融合术后早期直腿抬高训练可减少神经根周围血肿压迫和粘连，显著提高手术效果，是一种经济实用有效的办法。术后第1天开始协助病人做直腿抬高运动，并逐渐增加直腿抬高的次数和度数。
3.4.2腰背肌锻炼术后3天开始作腰背肌锻炼，为下床作准备。锻炼方法是病人俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面，每天坚持3～4次，循序渐进。
3.4.3下床活动训练术后3-4周佩戴腰围下床。注意下床动作，站稳后扶床慢慢行走，忌过度扭曲腰部或过伸过屈。
总结
腰椎管狭窄症的常规手术方法是后路全椎板切除减压融合术，传统的切口较大，对椎旁肌的剥离较广，部分病人术后诉腰痛比较多。小切口腰椎管狭窄症减压融合术具有切口小、出血少、软组织损伤轻、手术耗时短、患者恢复快、远期并发症少等特点。但该手术护理难度大、时间长，患者存在巨大恐惧和焦虑心理。建立良好护患关系，给予心理支持，术前准备充分，术后观察仔细，早期进行功能锻炼及积极预防并发症可巩固手术疗效及促进患者早日康复。
参考文献
1.ShabatS,ArinzonZ,GepsteinR,etal.Long-termfollow-upofrevisiondecompressivelumbarspinalsurgeryinelderlypatients.JSpinalDisordTech,2011,24(3):142-5.
2.刘新娟,邹佛莲,李碧桃.退变性腰椎疾患病人的围术期健康教育.全科护理，2010，8(7C)：1967．
3.王飞.朱红芳,卢惠娟.小切口后路腰椎椎间融合治疗腰椎退变性疾病的围术期护理.护理研究，2015，24（9）:2499-2500.
4.赵惠娟,黄柳芳,余小曼等.小切口显微椎间盘切除术的护理配合.护士进修杂志，2012，24（24）：2261-2262.
5.毛克亚,王岩,肖嵩华,等.微创手术治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效评价.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）:113-117.