于玮王丽双胡桂荣(大连市第三人民医院116033)
【摘要】目的总结后房型有晶体眼人工晶体植入术治疗超高度近视眼的护理体会。方法回顾分析88例后房型有晶体眼人工晶体植入术治疗超高度近视眼的护理措施。结果术后12个月患者裸眼视力≥术前最佳矫正视力者占98.5%。仅个别病例出现手术并发症：术后1天内高眼压2例；瞳孔散大1例，术后15个月时白内障1例。结论专业的术前宣教，严谨的术前检查，准确熟练的术中配合，心理护理，术后密切观察病情，加强对并发症的观察和护理，细致的出院随诊指导是手术取得成功的重要保证。
【关键词】超高度近视有晶体眼人工晶体植入术护理
超高度近视是指近视度数大于-9.0D的一类近视眼，以往经常采用准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术等，术后常出现继发性角膜后膨隆，角膜瘢痕，屈光回退等严重并发症［1］；有晶体眼人工晶体设计和材料的改进，为超高度近视的治疗带来了转机［2］。早期的有晶体眼人工晶体手术多采用房角支撑型和虹膜夹型前房人工晶体植入技术，可发生角膜内皮失代偿、持续性葡萄膜炎、继发性青光眼、瞳孔变形、虹膜萎缩穿孔等并发症，极大地损伤了眼内组织［3］。随着新型晶体材料collemer的诞生,新一代拱形晶体的设计，有晶体眼后房型人工晶体在临床上受到了广泛的关注，由于其克服了角膜屈光手术和前房型晶体的缺点，最大限度地保证了手术的安全性和有效性［4］。我院2008年11月至2012年2月收治88例超高度近视患者行后房型有晶体眼人工晶体植入术，本文将护理体会逐个总结，现报道如下。
一、临床资料
1.一般资料。本组超高度近视患者88例，其中男50例，女38例，年龄20～45岁，平均年龄36.47±9.82岁。术前屈光度在-10.0D～-23.0D，平均-16.12±5.78D，术前平均裸眼视力0.08±0.03，术前平均最佳矫正视力0.52±0.19。
2.方法。表面麻醉生效后，制做侧切口，选择透明角膜切口，注入粘弹剂保护角膜内皮，将预先装好的折叠ICL推入前房内，将晶体调至睫状沟，吸出粘弹剂，缩瞳孔，抗生素/激素眼膏包术眼。
3.结果术后12个月，98.5%的患者术后裸眼视力≥术前最佳矫正视力，角膜内皮细胞个数与术前相比，无统计学意义，无活动性葡萄膜炎、继发性青光眼等并发症，仅1眼术后15月出现前囊下限局限白内障，对视力影响不大，未处理，2眼术后24小时内出现一过性高眼压，瞳孔散大经局部、全身降眼压治疗，2眼眼压均恢复正常。
二、护理
(一)术前护理
1.术前宣教。利用科普手册及手术知情手册等向患者介绍手术的基本原理和方法，讲明手术的适应症和禁忌症，讲明超高度近视几种手术治疗方法的优缺点，讲解后房型有晶体眼人工晶体植入术手术与传统的角膜激光手术及前房型人工晶体植入术手术的不同及优势。讲明手术预期的结果和手术可能出现的并发症，以便患者和家属更好的了解手术的目的，过程和结果以及潜在的风险，介绍术前检查的项目和时间，手术过程，术后用药及注意事项，术后随诊的时间及目的，以取得患者及家属更多的理解，支持和配合。在术前咨询和检查的过程中与患者进行充分的术前沟通，了解患者对手术效果的期望值，避免患者因出现不切实际的要求而导致的医疗纠纷。
2.心理护理。超高度近视患者眼部病情复杂，往往伴有视网膜病变，青光眼，弱视等眼部疾患。绝大部分患者均经历过长期的框架眼镜及角膜接触镜治疗，往往因矫治效果不佳或因眼部并发症无法继续原治疗方法，部分患者曾经屈光检查因角膜薄，屈光度高，瞳孔大等原因无法行角膜激光手术，因超高度近视所致的低视力严重影响了患者的工作、生活和学习，使患者承受了很大的痛苦，心理压力较大，迫切希望通过手术提高视力但又对手术成功的信心不足，而对此手术的效果表示担心、忧虑。既有要求手术的迫切愿望，又惧怕手术失败，表现为忧心忡忡、犹犹豫豫或精神紧张、失眠。护士要给予耐心的解释，介绍手术方式，说明此手术对超高度近视眼治疗的优点，介绍成功病例与之交流，消除患者的顾虑，缓解心理压力，使患者配合治疗和护理。
(二)术前检查
协助医生做好眼部检查，如询问病史，排除青光眼家族史、免疫性疾病、药物过敏等疾病，做睫状肌麻痹和自然状态下的主觉验光检查、眼压测量、角膜地形图检查、波前像差及对比敏感度检查、眼底检查、A超角膜厚度测量、Iol-Master前房深度测量、超声生物显微镜（UBM）、视野等检查，多种测量方法评估（W-W）数值，以准确的评估晶体的大小，如有视网膜裂孔应先进行眼底激光治疗，待随诊眼底病变稳定后再行手术治疗。若术前检查合格，拟行晶体植入手术，则预先行YAG激光虹膜周切术，预防术后出现眼压阻滞性青光眼。讲解术前用药方法及术前注意事项，预约手术时间。自愿签署手术知情签字书，并建立病例档案，填写真实资料及联系方法［5］。术前一天嘱患者搞好个人卫生，并注意休息；手术当日晨进食，防止低血糖反应；不使用眼霜，睫毛膏等化妆品；因刚做完手术视力不会很快恢复，视物模糊，当日最好有一人陪伴患者；嘱患者做好手术前准备，放松心情。
(三)术中配合
手术室护士应充分做好术前准备，包括手术室环境准备、手术器械准备、人员准备、晶体及手术耗材的核对和准备。帮患者换上拖鞋、鞋套，戴上帽子，穿上隔离衣。如有盘发，扎辫，发夹者均应摘去，以保持手术时头枕部平正［6］。先核对姓名，眼别，询问术前有无常规滴用抗生素及非甾体类眼药水。领患者进入手术室准备时，护士对患者进行眼外部清洁，用0.9%生理盐水进行结膜囊冲洗，手术前15分钟常规点表面麻醉剂（0.4%倍诺喜），每次间隔5分钟。用2%安尔碘消毒眼睑周围皮肤，辅助铺无菌眼单，调试手术显微镜的焦距及高度。嘱患者在手术床上平卧，头部固定，下颌与头部保持平衡，双手自然放在身体两侧，嘱其身心放松，保持平静心态。在手术过程中，提醒患者尽量注视正上方的指示灯光，勿转动眼球，勿用力挤眼或闭眼。在每一步操作前告诉患者的感受与感觉，消除患者不必要的紧张。在术中适时与患者交流，询问观察患者有何不适，护士要密切配合医生进行手术，及时准确的提供医师术中额外需要的器械、药物，使手术顺利的完成。手术结束，给患者涂抗生素/激素眼膏，包术眼。
(四)术中心理护理
患者虽然对此手术已有初步了解，但没有亲身感受过，尤其加上紧张、恐惧心理便会不知所措，对医护人员的话言听计从，产生依赖性心理，并希望得到更多的关心与护理［6］。护士要对患者态度热情，语言温柔，正确指导患者。告知患者手术不仅靠医生的技巧，也离不开患者自身的配合情况，嘱患者调整状态，消除紧张情绪，增强信心，认真配合医生完成手术。
此手术的患者大多数为中青年以往身体健康，从未进过手术室，部分患者对手术室的特殊气氛产生恐惧，对要进行的手术感到担心，多表现为焦虑、紧张、四肢肌肉僵直、冰冷。护士要用言语安慰患者，鼓励患者，告诉患者“不必紧张，手术时间只需要十分钟即可，仪器设备控制都很正常，性能很稳定，手术医生的技术娴熟、经验丰富等”。简单讲解手术过程，对于过度紧张的患者嘱其深呼吸；同时与患者聊一些无关的使心情放松的话题，亦可放一些舒缓、轻松地音乐来转移患者的注意力；手术关键步骤时握住患者的手，来缓解其紧张情绪，使其更好的配合手术。
(五)术后护理
1.一般护理。手术结束后，患者视物模糊，搀扶患者下床，嘱其不可揉眼，用力挤眼。告知患者表面麻醉剂作用消失后会有异物感、轻度眼胀痛、畏光等不适症状，约6～8小时后可自行缓解，嘱其留院观察3～4小时期间如有明显眼胀痛应让家属立即向医护人员汇报，在离开医院之前医生要在裂隙灯下观察眼压、角膜、前房、瞳孔大小、晶体拱高等情况。
2.术后并发症的观察及护理。（1）术后眼压异常。高眼压是后房型有晶体眼人工晶体植入手术早期最常见的并发症，如不及时处理可出现继发性青光眼、并发性白内障、瞳孔散大、夜间眩光等严重后果。常见原因为术中粘弹剂清除不彻底、人工晶体尺寸过大、虹膜周切的不通畅、前房偏浅等。出现高眼压的时间多在术后2～4小时之内，亦有个别患者术后12小时出现。本组共出现2例，1例在留院观察期内出现，经局部及全身应用降眼压药的缓解，另1例因在术后12小时后出现，未及时就诊及处理，待第2日复诊时已出现角膜水肿，青光眼斑，瞳孔散大等体征，虽经局部及全身降眼压治疗及缩瞳治疗，术后1周时虽然眼压降至正常，青光眼斑消退，角膜恢复透明，视力恢复正常，但瞳孔散大未恢复，患者仍有较明显的畏光及眩光感，随诊6个月无改善。对于术后高眼压，应密切关注其变化，果断的给予对症治疗，当药物治疗效果不好时，必要时可放前房液来降眼压。嘱患者及家属认识高眼压的症状及危害性，若高眼压出现在患者回家后，应立即去眼科急诊就诊，以便在最快的时间内得到治疗，避免出现严重后果。（2）并发性白内障。本组1例在术后15个月出现白内障，分析原因与其近视度数极高，植入晶体较厚从而与自身晶体的空间较小导致的房水循环不畅有关。嘱其密切随诊近1年，白内障程度无明显加重，视力下降不明显暂未行白内障手术。
3.术后用药。手术后第一天复查视力，检查患者角膜创口愈合情况，前房反应情况，人工晶体位置情况后，遵医嘱用药，常规用药如下：抗菌素滴眼液（0.5%左氧氟沙星）每日4次；皮质类固醇抗炎药（0.1%地塞米松滴眼液）每日4次；人工泪液（玻璃酸钠）每日4次。无前后顺序要求，每两种药之间间隔5～10分钟。一周后仅应用非甾体类抗炎滴眼液和人工泪液每日4次，共用2个月。
4.术后注意事项。术后第一天、第4天、10天、1个月、3个月、6个月、1年嘱患者按时复诊，如有特殊情况可随时复查，发现问题及时处理，确保手术效果。术后1周内洗脸、洗澡时勿让污水进入眼内；术后2周内不要做眼部化妆；术后2周内禁止游泳；术后对饮食、运动、和用眼无特殊药要求。
5.术后心理护理。即便是微创手术，有晶体眼人工晶体植入术眼角膜仍有一个长约3mm的创口，眼内会有持续1周的炎症反应。医护人员应事先告知患者术后会有轻微疼痛感及眼部酸胀感，6～12小时即可缓解，少部分病人会有畏光、流泪、甚至眼部持续胀痛等症状，必要时可去急诊请医生处理；术后1周部分患者看近物会有不适感；术后1～3个月部分患者会出现眩光，夜间看灯发散，眼睛发干等现象；这些情况均属正常现象，会逐渐恢复至正常，患者不必担心，有针对性的进行心理疏导。
三、小结
随着现代医学护理模式的改变以及眼屈光手术的日益发展，近视眼治疗中心不仅要拥有先进的仪器设备，高超的手术技巧，还需要跟高质量的人性化护理程序。此手术虽然只需要短短的十几分钟，但术前进行大量的准备及检查工作，护士应耐心与患者进行沟通，根据患者的不同心理变化，进行心理疏导。向患者介绍手术过程和注意事项；手术期间，护士要做好本职工作、无菌操作、语言和善、帮助患者减轻紧张情绪，配合医生完成手术。手术虽可极大的提高患者的视力，但术后早期仍有可能出现高眼压等并发症，手术后要密切观察患者眼部情况，及时与医生沟通，做好并发症的观察与预防；嘱其按时点药，定期复查，复诊卡上注明联系方式。同时做好患者的心理护理和健康教育，是提高手术成功率，保证手术远期疗效的关键。
参考文献
[1］ScerrariE.Laserinsitukeratomileusisvslaserepithelialkeratomileusis（LASIKvsLASEK）.JCataractRefractsurg,2001,17:219-222.
[2］FechnerPU,WichmannW.Correctionofmyopiabyimplantantionofminusopfic(Worstirisclaw)lensesintotheanteriorchamberofphakiceyes.EurImplantRefractSury,1993,5:55-59.
[3］王勤美，陈跃国.屈光手术学.1版.北京：人民卫生出版社，2004:149-159.
[4］沈晔,周天安,杜持新.有晶体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的临床评价.中华眼科杂志,2007,43（11）：1000-1004.
[5］陈文秀.全国医用设备（准分子激光）使用人员上岗考试指南.中华医学会继续教育部,2003:131-132.
[6］陈爱红.手术病人术中心理护理.中华现代护理学杂志,2005,2（5）:557-558.