傅荣卜小凤（安徽医科大学附属巢湖医院普外二科238000）
【摘要】目的：探讨胰十二指肠切除术后肠内营养治疗的观察要点和护理措施。方法：对26例胰十二指肠切除术患者术中置入营养管（复尔凯鼻胃管），术后行肠内营养。结果：通过妥善固定营养管、保持营养管通畅、控制输入肠内营养液的量、方法、温暖、速度等方面提高护理质量，有效减少肠内营养并发症的发生。结论：胰十二指肠切除术后肠内营养是经济、安全、有效的营养支持方法，有效的护理是减少肠内营养并发症，提高肠内营养疗效，促进患者早日康复的重要保证。
【关键词】肠内营养；胰十二指肠切除术；护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）10-0047-02
胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤的经典术式，是普通外科高难度手术之一，因其手术复杂、切除范围广泛，吻合口多，创伤大、术后患者禁食时间长，因此，胰十二指肠切除术后患者存在着营养不良。术后进行早期营养支持，对降低感染发生率，预防胰瘘、胆瘘发生，维持机体免疫机能，加速伤口愈合，具有重要意义。众多文献表明术后早期给予肠内营养支持，可改善病人的营养状态，提高免疫功能，缩短恢复时间，降低并发症发生率及手术死亡率[1]。自2011年4月-2014年7月，我院普外二科共行胰十二指肠切除手术26例，术后均行早期营养支持。经精心护理，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组16例病人，其中男9例，女7例，年龄45-79岁，诊断胰头癌10例，十二指肠乳头癌6例，皆行胰十二指肠切除术，手术方式：切除范围均包括胆囊、胆总管、胃窦、十二指肠、上段空肠和胰头部及周围脂肪和淋巴组织，行胰腺与空肠、胆管与空肠、残胃与空肠吻合，住院时间20-55d。
1.2营养支持方法胰十二指肠切除术中同时置入营养管（复尔凯鼻胃管），距胃肠吻合口远端45cm处置细硅胶管，并缝合固定，术后24-48ｈ开始自营养管缓慢滴注生理盐250ml，病人如无腹胀、腹痛等不适，术后第３天改用百普力或能全力500ml，根据患者耐受情况，百普力或能全力用量可逐渐增加至1000-1500ml，连续7-10ｄ。滴入时应根据患者腹部情况进行调整,采用缓慢注入、边观察边调节等方法。患者恢复经口进食后，逐渐减少肠内营养液的输入量。
2护理
2.1心理护理实施肠内营养支持前，向患者详细讲解肠内营养的重要性及实施方法，告知患者配合要点，输注中可能出现的不适及应对方法，消除患者的疑虑。在肠内营养实施过程中，经常与患者沟通，了解其感受和心理状态，耐心解答患者提出的疑问，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感，使患者积极配合，顺利完成肠内营养支持。
2.2营养管的护理
2.2.1妥善固定营养管用丝绸胶布交叉蝶形固定导管，在营养管的外端处用记号笔做好标记，每班观察、评估并记录导管外露长度。在协助患者翻身前后，要观察管道在体外的位置，确保营养管在空肠内。防止导管扭曲、折叠、受压、移位、滑脱。本组患者未出现管道的移位、脱出。
2.2.2卧位的选择输注营养液时应协助病人取半卧位，抬高床头30-45度，以防止或减少营养液反流和误吸的可能。
2.2.3保持营养管通畅管道通畅是确保肠内营养支持的重点。每次输注前后，均以20ml生理盐水或温开水冲洗管道，在持续输注期间，用20ml温开水或生理盐水每6ｈ脉冲式冲洗管道一次，防止营养液残留堵塞管腔。本组患者未出现营养管堵塞现象。
2.2.4输注营养液的速度及量在开始输注时，要遵循浓度由低到高、量由少到多、速度由慢到快的原则。术后24-48ｈ，由营养管匀速滴入温生理盐水250ml/ｄ，观察无不良胃肠道反应后，术后第３天改用百普力或能全力500ml，根据患者耐受情况，百普力或能全力用量可逐渐增加至1000-1500ml，连续7-10ｄ,在输注过程中，注意倾听患者的主诉，营养液滴注过程中，注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。严密观察腹部体征，视患者的耐受能力而定。
2.2.5肠内营养液的温度营养液的温度要适宜，控制在37℃左右，天冷时将输注管用电加热器加温，以防因温度过低引起腹胀、腹泻、腹痛等不适。
2.3并发症的观察及护理(1)腹胀、腹泻：是肠内营养常见并发症。与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当和营养液被污染有关。本组有2例发生腹胀、主要是因为输入速度过快有关，经减慢滴速后症状消失；(2)血糖紊乱、水电解质失衡：有糖尿病者及手术切除胰腺造成胰岛素分泌不足者，会引起糖代谢紊乱。可使用低糖配方的营养液或用胰岛素加入静脉输液中控制血糖。在实施肠内营养过程中，应避免突然停用，以免发生低血糖[2]。及时监测血糖、尿糖变化，是防止血糖紊乱的重要方法。发生水电解质失衡多由于肠内营养液摄入不足及腹泻引起，应准确记录２4ｈ尿量与胃肠道丢失量，严密监测血、尿电解质变化。本组有1例发生高血糖，主要与胰腺切除后，胰腺内分泌功能紊乱，导致糖代谢功能障碍有关，经胰岛素对症治疗后血糖控制在正常范围内。
３结果16例行胰十二指肠切除术患者，术后均行肠内营养，通过妥善固定营养管、保持营养管通畅、控制输入肠内营养液的量、方法、温度、速度、严密观察病情及腹部体征，结果有二例出现腹胀、一例出现了高血糖，经对症处理后症状缓解，本组无一例患者中途停止肠内营养。术后并发症：有1例发生胰漏，经有效的引流后痊愈，16例患者均康复出院。
４讨论胰十二指肠切除术手术复杂，切除脏器多，改变了胃肠、胆胰的解剖结构，多数患者手术前常合并不同程度的营养不良，手术后机体处于高代谢状态，易出现负氮平衡，术后容易发生胰瘘、胆瘘、胃肠道出血、腹腔感染、胃排空延迟等并发症，导致患者住院时间延长，医疗费用增加。所以术后营养支持方法的选择非常重要。本组病例表明，胰十二指肠切除术后，在遵循肠内营养浓度由低到高、量由少到多、速度由慢到快原则的基础上，患者可以耐受术后早期（术后24-48ｈ）肠内营养。肠内营养对小肠有局部营养作用，能刺激肠蠕动，促进肠黏膜细胞生长，促进胃肠激素分泌，从而可维持小肠结构及功能的完整，平衡肠道菌群，维持有效的局部和全身性免疫功能[3]。有研究表明，胰十二指肠切除术后早期肠内营养能有效降低机体的炎症反应，缩短全身性炎症反应综合征（SIRS）的持续时间；降低手术创伤后机体蛋白的消耗，增加蛋白合成率，提高血浆蛋白质水平，改善病人的营养状态；同时还可以防止肠道细菌、毒素移位，有助于预防肠源性感染和多器官功能障碍（MODS）[4]。本组病例显示：胰十二指肠切除术后肠内营养支持，通过细致的临床观察与精心护理，不但与全胃肠外营养支持一样可以促进蛋白质合成，改善患者的营养状况，提高机体免疫力，而且更加符合人体生理，有利于胃肠道功能的恢复。因此，加强胰十二指肠切除术后肠内营养支持护理，对于确保手术的成功和达到预期治疗目的，促进患者恢复有十分重要的意义。
参考文献[1]李宁.恶性梗阻性黄疸的围手术期处理［J］.中国实用外科杂志，2001，21（8）：458.[2]陈霞，李业桂.危重病患者肠内营养的并发症分析及护理［J］.护士进修杂志，2007，22（５）：451-453．[3]江志伟，黎介寿，李宁.恶性肿瘤病人的肠内营养支持［J］.肠外与肠内营养，2004，11（2）：118-121．[4]FinckC.Enteralversusparenteralnutritioninthecriticallyill[J].Nutrition,2000,16(5):393-394.