杨航何军
（四川省大竹县人民医院急诊四川达州635100）
【摘要】目的：通过日常观察，总结有机磷农药中毒(OIP)在急救处理过程中可能出现的几种问题，为临床的诊断、治疗、护理观察以及降低死亡率提供参考依据。方法：分析本院急诊患者在抢救过程出现反跳的原因,本文一例有机磷农药中毒案例引起的窦性心动过速，讨论反跳现象及治疗。结果：持续用药到住院第9天，患者精神佳，生命体征平稳，未诉特殊不适，皮肤黏膜干燥，双肺湿罗音消失，第十天出院。结论：在有机磷诊治过程中，要加强对胆碱酯酶活性的测定，更要早期洗胃，早期足量使用解毒药，必要时可以血液灌洗。
【关键词】有机磷农药中毒(OIP)；反跳现象；心动过速
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0206-02
最几年来，对于急性有机磷农药中毒的反跳现象，人们有了更为深入的认识，但临床上仍缺乏明确的诊断标准与有力的防治措施。临床上一些经过积极治疗，在症状明显缓解后的有机磷中毒患者，有时候会出现病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状并且病情比之前更重，这种现象就被称之为：“有机磷中毒的反跳现象”[1]。急性有机磷中毒经急救症状缓解后再次出现的中毒症状，是有机磷中毒死亡的第二高峰，这就是医学上常说的“急性有机磷农药中毒反跳现象”。有机磷中毒反跳现象的发生率一般是5.6%，但是反跳患者的死亡率却高达56.8%，由此可见，增强对急性有机磷中毒反跳的提前预防和日常护理是非常重要的[2]。
1.患者情况
患者，?男59岁，主诉“服用农药后出汗，呕吐3小时”入院，入院时查体：T36.6P112次/分，R20次/分，Bp113/85mmHg，面色苍白，大汗淋漓，神清神萎，全身闻及散发刺鼻农药味，皮肤湿冷，双瞳等大0.15cm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，闻及散在湿罗音，心、腹（—），入院时诊断：急性有机磷农药中毒（重度），予立即洗胃，吸氧，监护，长托宁4mg肌注，碘解磷定1g静滴复能，奥美拉唑保胃，补液促进排泄等治疗。血常规：白细胞?16.1×109/L，嗜中性粒细胞79.1%，血小板71×109/L，电解质及心机损伤标志物正常，入院后第二天，第三天，患者神志淡漠，皮肤少许出汗，双肺湿罗音明显减少，每日继续长托宁1mg治疗，并输注碘解磷定0.5gtid，并大量补液等治疗，第四-、第五天，患者皮肤黏膜干燥，生命体征平稳，但神志淡漠，停长托宁及碘解磷定，入院第六天，患者于输液过程中突发心悸、头昏、呼吸急促，无胸痛、咯血，无发热、恶心、呕吐，心电监护：心率127次/分，血压?185/121mmHg，皮肤干燥，双下肺闻及少量湿罗音，心电图：窦性心动过速，考虑诊断：急性左心衰，予端坐位，吸氧，硝酸甘油降压，呋塞米利尿，西地兰强心，患者头昏好转，血压133/97mmHg，但患者心率仍130～140次/分，后患者额头出汗，考虑患者体内有机磷农药重吸收导致“反跳”，予长托宁2mg肌注，碘解磷定1g静脉滴注，每天6次，持续用药到住院第9天，患者精神佳，生命体征平稳，未诉特殊不适，皮肤黏膜干燥，双肺湿罗音消失，第十天出院。
2.讨论
有机磷中毒是常见的急诊中毒疾病，其发病机制是：毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力；从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状[3]。有机磷农药急性中毒主要有两种临床表现：毒蕈碱样表现（也叫M样症状）和烟碱样表现（也叫N样症状），毒蕈碱样主要临床表现是：腺体分泌和平滑肌痉挛增加，临床表现一般先发生恶心、呕吐、腹痛、多汗等症状，并且会伴有流涎、流涕、流泪、腹泻、心跳速度减慢以及瞳孔缩小，有时甚至出现尿频、大小便失禁等[4]。烟碱样表现为：脸部、眼睑、舌头、四肢以及全身横纹肌发生肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩伴有压迫感，随后发生肌力减退甚至瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭[5]，血压增高、心跳加快以及心律失常，中枢神经系统头晕、头痛等[6]。反跳：某些有机磷中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至1周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳现象”。与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫剂重新吸收或解毒药停用过早所致。本病例为有机磷中毒后窦性心动过速，临床上少见，有学者认为：乙酰胆碱通过交感神经节前纤维兴奋，增强肾上腺素分泌，使儿茶酚胺递质增强，损伤心肌，使心肌收缩力减退，患者长期接触有机磷后，胆碱酯酶活性下降，引发心动过速，本例患者考虑入院后，解毒药物早期用量偏少，胆碱酯酶活性耐受，加上体内有机磷农药重吸收导致“反跳”，引发心动过速[7]。因此，在有机磷诊治过程中，要加强对胆碱酯酶活性的测定，更要早期洗胃，早期足量使用解毒药，必要时可以血液灌洗。
【参考文献】
[1]韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床研究[J].中国实用护理杂志，2004(02).
[2]吕红丽.有机磷农药中毒反跳相关因素分析与护理措施[J].黔南民族医专学报，2011(03).
[3]健康无忧网有机磷中毒是由什么原因引起的[OL]?http://www.k901.com/a/132/12933/282394.html
[4]赵建军.急性有机磷中毒反跳原因36例临床分析[J].中国社区医师(医学专业半月刊).2008(16).
[5]蹇令秋.以心动过速、休克为首发表现的有机磷农药中毒1例分析[J].中国误诊学杂志，2008年1月第8卷第1期.
[6]李馨，急性有机磷农药中毒中发生反跳现象的分析，医药卫生，临床医学，2011年6月第24卷第6期.
[7]韦利堂.急性有机磷农药中毒反跳原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2008(11).