王和平孙艮（南通大学附属建湖医院<江苏省建湖县血透中心>224700）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0304-02
【摘要】目的疏通透析者堵塞的动静脉内瘘，保护有限的血管资源，利于缓解病人心理压力和降低医疗费用，提高患者生存质量。方法我院血透中心3年来为使维持性血液透析者内瘘堵塞再通，首选尿激酶5～60万单位稀释后，通过注射泵输至堵塞内瘘的动脉端，持续泵入15分钟或至2～7小时。结果36例内瘘疏通；对溶栓后内瘘仍有高度狭窄者行介入法，结果4例次内瘘全部畅通。结论要维持内瘘功能，实施及时有效的治疗和护理至关重要。
【关键词】内瘘堵塞尿激酶介入护理
随着透析者透龄增加，血管通路相关并发症也大量增加。据美国USRD报告[1],用于监测和修复永久性血管通路的费用正逐年上升，特别是血管条件差，反复内瘘修补或移植血管者，花费可达血透治疗费用的14-25%。如能及时疏通堵塞内瘘，有利于降低医疗费用，提高患者生存质量。我院血透中心近3年来，有36例患者内瘘堵塞，首选尿激酶溶栓，对溶栓成功后仍高度狭窄者，行介入法，结果所有堵塞内瘘正常使用。
1资料、方法与结果
1.1临床资料收集2008年8月至2012年7月，发生的36例内瘘堵塞者，年龄在17-79岁之间，平均39.4岁，其中男性26例，女性10例。2例为多发性肾囊肿及系统性红斑狼疮肾病PTFE血管移植者，8例为糖尿病肾病，12例为高血压肾病，14例为慢性肾炎性肾病。本组患者内瘘堵塞在透析时3例。堵塞在透析间期，时间2小时以内者9例；堵塞时间2～6小时者15例；6～12小时者4例；12～24小时者2例；24～48小时者2例；48小时以上者1例。本组内瘘使用时间在3年以内者5例；大于3年者31例。36名患者中，自身血管条件差（血管较细、血管硬化等）18例；由于反复穿刺损伤后血栓形成8例；血液高凝状态者5例；内瘘手术技术原因等3例；局部缝合包扎过紧者2例。
1.2方法与结果
1.2.1内瘘堵塞判断标准：患者自觉内瘘处疼痛、塌陷或硬包块；触摸血管无震颤、无搏动、无弹性；透析时病人诉穿刺处疼痛，透析血路管抽空、静脉压增高。
1.2.2处理方法：堵塞发生在透析时：立即停止脱水，从静脉端缓慢回血；对血压很低者，可从动脉端缓慢注入50%葡萄糖20ml～40ml后监听内瘘畅通情况不良，继续输入0.9%氯化钠100～200ml，同时湿热敷内瘘处，配合手法按摩血管后内瘘常通畅；如仍不通，可用0.9%氯化钠20ml稀释5万单位尿激酶通过注射泵用5号半穿刺针从内瘘动脉端泵入，并继续配合手法按摩血管后，30分钟后均获再通。
堵塞在透析间期，时间12小时以内者，经缓慢泵入尿激酶20万单位，4小时内28例内瘘再通；堵塞时间在12～24小时者，经泵入20～60万单位尿激酶后6小时内2例内瘘再通；堵塞时间大于24小时者，通过超声波扫描，明确堵塞部位及血栓性质，如为泥沙样软斑块堵塞，仍以20万单位尿激酶稀释到50毫升泵入，同时按每公斤体重0.1～0.3mg肝素加入稀释液中，设定2小时从动脉端泵入，开始5分钟注入5万单位左右，随后匀速泵入2例在5小时内再通；另1例7小时内再通。
1.2.3以上堵塞内瘘经超声或造影证实，内瘘堵塞>50%而且反复发生，我们行导管球囊血管成形术或植入血管内药物洗脱支架术，结果内瘘全部畅通，术后常规口服抗血小板聚集药阿司匹林每日0.1克。
2讨论
我院透析者，内瘘堵塞发生率近3年高达17.8%；分析原因：（1）透析者自身血管细、硬化伴动脉炎；拔针后按压过紧；反复穿刺血管损伤或血肿或局部动脉瘤形成；（2）老年、糖尿病、高血脂、血压过低、血红蛋白上升过快等。内瘘一旦堵塞，及时治疗是疏通的重要环节。在12小时内溶栓效果显著。为了减少内瘘堵塞：护士需要选择好穿刺点，提高穿刺水平，密切监测各项参数预防低血压；正确使用药物防止血液过于黏稠；透析结束后正确按压止血；同时加强宣教让患者掌握保护血管知识极为重要；教会患者对内瘘触诊及听诊，教会患者及家属正确湿热敷内瘘，正确使用喜疗妥，做好内瘘的日常护理，保护好“生命线”；如果出现异常，应立即联系透析中心，以便及时治疗。
对于内瘘堵塞溶栓失败或高度狭窄者，介入法及重新造瘘都是好的选择。国外学者已把介入常规应用于内瘘堵塞再通[2]。我院对内瘘血管狭窄严重者行导管球囊扩张成形术或经球囊导管血栓切除术，此操作简单、创伤小，起效快，对患者的静脉保护良好。但内瘘反复堵塞，对血管硬化者内瘘吻合口处及血管分叉处狭窄的处理是一大难题，我院有一例患者内瘘堵塞长达52小时，造影证实系硬性斑块堵塞75%的血管腔，经溶栓后药物洗脱支架植入，效果满意；随访12个月，仍然保持内瘘畅通，避免重新造瘘。对透析者动静脉内瘘堵塞再通的治疗我们取得了一些经验，值得同行们进一步探讨。
参考文献
[1]叶朝阳.血液透析血管通路理论与实践.复旦大学出版社，2001,10:214-315;340-341.
[2]DanielH.CooperetalTheWashingtonManualofMedicalTherapeutics,2007,32edition:334-335.