上海市第一人民医院宝山分院骨科病房200940
关键词：护理；股骨颈骨折；肝硬化；糖尿病
男，81岁，因不慎摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天来院就诊，X线摄片示：右股骨颈基底部骨折。患者有肝硬化、腹水、脾亢、血小板减少病史，2型糖尿病史，胰岛素控制中。查体：全身皮肤见多处淤点、瘀斑，右大腿上段肿胀、畸形、压痛、活动受限，右股骨粗隆部有叩击痛。实验室检查：血糖：18.3mmol/L，白蛋白23.4g/L，D二聚体10.25mmol/L，血氨41umol/L，血小板28×109/L，部分凝血酶原时间：42.7S，凝血酶原时间19.1S。心电图示：房性早搏，房室传导阻滞。入院后给予保肝、营养、化痰、消肿、保护胃粘膜等补液治疗。5天后在全麻下行右股骨颈基底部骨折闭合复位内固定术。术后切口无感染，伤口愈合良好。于术后14天如期拆线并顺利出院。
护理：
1、观察病情：给予常规心电监测，，每小时监测生命体征、意识及血氧饱和度的变化，并做好记录。
2、血糖监测：肝硬化合并糖尿病患者的血糖特点是空腹血糖一般并不升高，以餐后2h血糖升高为主[1]。严密监测患者末梢血糖变化，每天7次，早中晚三餐前、后2h及晚上睡觉前。根据血糖的监测结果，及时调整胰岛素的用量，宜选用短效或超短效胰岛素治疗，超短效胰岛素起效快，能有效控制餐后高血糖，不易发生低血糖。因肝硬化合并糖尿病患者存在肝糖输出障碍，胰岛素代谢异常，易出现空腹低血糖，故慎用长效胰岛素[2]。皮下注射胰岛素时经常更换注射部位，防止产生硬结影响胰岛素吸收。
3、体位：术后去枕平卧位并禁食禁饮6小时，头偏向一侧，患肢抬高略高于心脏20~30cm并保持外展15~30°中立位，膝下垫宜软枕，两腿之间可置一软枕相隔，以避免患肢内收、外旋而造成固定处移位，穿丁字鞋以维持患肢中立位。
4、饮食指导：60%~80%的肝硬化患者存在葡萄糖耐量异常，15%~20%的患者最终发展为肝源性糖尿病［3］。该患者的高血糖可能是其2型糖尿病及肝硬化共同作用的结果。饮食要兼顾肝病和糖尿病两方面，肝硬化患者要高热量、高蛋白、高维生素和易消化避免粗糙刺激食物，宜选择优质蛋白质（动物蛋白质）食物，因其含有丰富的必须氨基酸，保证人体营养中蛋白质代谢的需要，如猪肉、牛肉、牛奶、鸡蛋、鱼、豆制品等。糖尿病要控制葡萄糖水果等摄入，多食纤维素食物可延缓食物吸收的时间，缓解饥饿感，可给予含糖3％以下的蔬菜，如冬瓜、茄子、黄瓜等。忌烟酒，忌用含糖类较多的马铃薯、白薯、粉条、糖、果酱、蜂蜜及各种甜食。乙肝病人体内往往缺乏锌、锰、硒等微量元素，还缺乏钙、磷、铁等矿物质，鼓励患者多食富含维生素和微量元素的食物，如西红柿、草莓、猕猴桃、海藻、牡蛎、香菇、芝麻、大枣、杞子等。
5、并发症的观察与护理
5.1出血：术后第一天复查血常规和凝血全套，重点监测血小板和凝血酶原时间。观察切口的敷料是否干燥，适当用弹力绷带包扎伤口，如有渗出及时通知医生更换。拔针时局部按压5min以上，直至出血停止。遵医嘱输注止血药物。
5.2感染：做好基础护理，每日2次擦身，每周洗头1-2次，保持病衣裤和床单位的清洁干燥；选用软毛的牙刷，进食后及时漱口，保持口腔清洁；经常修剪指甲，防止患者抓破皮肤；指导患者缩唇呼吸：嘱患者鼻吸气，鼓起上腹部，屏气l~2s，然后缩唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7秒后“扑”将气呼出，吸气与呼气时间为l：2。教会家属正确的拍背方法：患者取侧卧位，家属将手五指并拢，手掌拱起呈碗状，呈米字型叩击，背部从第十肋间隙，胸部从第六肋间隙开始向上叩击。指导患者利用床上吊环做引体向上运动：双手拉住吊环，健侧膝关节屈伸O～900，抬高屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢伸直式或牵引下抬高臀部运动5~10次，保持整个臀部平衡，不能歪斜，抬离床面15~300，维持l~3s，每日20次。
5.3压疮：每班检查患者的皮肤情况，骨隆部给予经常按摩。正确教会家属正确放取便盆的方法，放取便盆时将患者的骨盆整个托起，免拖、拉、拽等，以防擦伤皮肤。每日用清水擦洗2次，擦完后可给予扑爽身粉保持皮肤干燥。
5.4便秘：患者术后卧床，肠蠕动减弱，加之进食少、活动少，术后3~7d无大便，鼓励患者多饮水，每日2000ml左右，鼓励患者多吃蔬菜等含膳食纤维多的食物，食物性状以稀软、碎、糊状为主，必要时可用开塞露、杜密克、比沙可啶肠溶片等药物。
6、功能锻炼指导：术后当天给予抬高患肢制动，待麻醉消退后督促患者适当伸屈健肢。术后指导患者做踝泵运动：患者取仰卧位，膝关节伸直，踝关节最大限度跖屈背伸，分别保持3～5s，完成跖屈和背伸2个动作为1次踝泵运动。双侧股四头肌等长收缩运动、直腿抬高运动及引体向上运动，以促进血液循环，预防血栓的形成。由于患者的理解能力较弱，所以在嘱其进行肌肉的等长收缩等运动时护士站于患者一侧，用手掌放于患肢髌骨上，然后鼓励患者收缩髌骨，开始慢慢进行适应后加快。此方法可以防止肌肉萎缩，增加肌力，为早期的康复手段[4]。功能锻炼在遵守循序渐进的原则，活动量由小至大，范围逐渐增加，时间由短到长，强度由小至大，以患者不感觉到疲劳为度。
7、出院指导：
指导患者继续进行功能锻炼，出院后1个月、3个月、6个月须来医院摄片复查，待x光线确定骨折愈合后，方可开始逐步负重行走锻炼，防止再次跌倒，预防纠正骨质疏松，多晒太阳，多食用补肝肾、强筋骨、含钙高的食物，如动物肝肾、骨头汤、鱼汤、牛奶及豆制品。骨折愈合后可考虑到医院取出内固定。
参考文献：
[1]付蕾，顾颖，李亚玲.肝硬化合并糖尿病患者的血糖监测［J］.护士进修杂志，2012，27（5）：456-457.
[2]韩致毅，周黎黎.肝源性糖尿病患者胰岛B细胞功能和胰岛家抵抗及临床意义[J]．临床和实验医学杂志，2011，10（5）：330—332．
[3]丁惠国，汪俊韬，王宝恩.肝硬化患者营养不良、能量代谢异常与营养支持［J］.中国临床营养杂志，2002，10：281-283.
[4]邹翠莲56例老年股骨颈骨折患者的临床护理.新护理，2010，9（6）：1