自贡市第一人民医院
关键词：心包积液；中心静脉导管；置管；引流；护理
序言：
心包积液是临床常见病和多发病，可由多种病因引起，积液量增多时可导致心包填塞、心源性休克、多器官功能衰竭而危及病人的生命[1]。以往常常采用反复心包穿刺抽液来解除心包填塞的症状，但引起组织器官损伤、出血、感染、心律失常甚至心脏破裂的并发症高，因而限制其临床运用[2]。随着临床上输液管、塑料外套管以及中心静脉导管留置引流的运用，许多医院采用中心静脉导管置管引流心包积液代替反复心包穿刺抽液，取得了良好的治疗效果。此方法是在床旁B超引导经将中心静脉导管穿刺置入心包腔持续引流心包积液，该方法简便、操作迅速而且相对安全，穿刺针在心包腔内停留时间短，中心静脉导管组织相容性好、尖端柔软、圆润整齐，对心脏无明显损伤，且带有侧腔，不易堵塞[3]，可较长时间地留置在心包腔内，减轻了患者的紧张、恐惧心理，减少了反复穿刺的并发症，有利于持续引流，有效的保证医疗安全。现通过1例心包积液患者两次心包填塞行中心静脉导管置管引流的综合抢救过程，总结中心静脉导管置管引流心包积液的护理问题及措施，进一步促进该技术推广。现将我们于2010年1月8日至1月17日对1例心包积液患者两次发生心包填塞的抢救、护理过程汇报如下：
1.病例资料
患者男，59岁，因咳嗽5天，心累气促3天，加重1小时于2010年1月8日1am急诊入住呼吸科（1月6日门诊胸片示支气管炎，右上肺见“结核球”样小团块影），病情进行性加重于2010年1月8日6am经我科会诊转入。转入时患者端坐呼吸，烦躁不安，颜面、躯干大汗，全身散在大理石花斑，P105次/分，BP103/58mmHg，R35次/分，SPO283%，颈静脉怒张，双肺大量哮鸣音和湿罗音，心音低顿，肝肋下约4cm，质软，压痛、扣痛。血气PH7.12，PCO211mmHg，PO284mmHg，Lac11.5mmol/L，HCO3-6.2mmol/L，BE-20.3mmol/L，血液分析示WBC23.13×109/L、NE%76%，心肌酶稍高，肝功、肾功轻度损害。转入诊断：急性呼吸衰竭，ARDS，MODS，肺炎？肺癌？感染性休克？立即予以盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼持续镇静镇痛，经鼻气管插管呼吸机辅助通气，间断经气管插管内负压吸出较多粉红色泡沫痰，美罗培南抗感染，快速补液等。经抢救1小时，呼吸衰竭和低氧血症未纠正，且BP降至72/40mmHg，无尿。于7am行中心静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）高达45cmH2O，急诊床旁胸片提示双中下肺纹理增多，心影呈“烧瓶心”。立即行床旁B超提示心包积液约600ml，肝大。在B超引导下行经剑突下中心静脉导管穿刺置管引流心包积液，引出血性积液700ml，至9am病情逐渐缓解。1月8日，1月9日，1月10日，1月11日，1月12日，1月13日，1月14日心包积液引流量分别为850ml，210ml，180ml，15ml，0ml，0ml，0ml。3月4日CT检查提示心包少量积液。1月13日复查B超提示心包积液约250ml，病情改善试行脱呼吸机训练。但于1月14日4pm开始病情加重，于1月15日3am心率、呼吸逐渐加快，烦躁不安，颜面大汗，全身大理石花斑出现并逐渐增多。再次行呼吸机持续辅助通气，4：40am予以盐酸咪达唑仑4mg静脉推注镇静，于4：45am突发心跳骤停。立即心肺复苏、呼吸机控制通气等抢救，再次急诊床旁B超提示心包积液约500ml，试行心包引流导管冲洗和抽吸无果，试沿原心包引流导管放置引导钢丝，因阻力较大而放弃，再次B超引导行经剑突下中心静脉导管穿刺置管，引出血性心包积液550ml，抢救过程中心电监护仪提示分别出现交界性逸搏、室性早搏、室性心动过速、窦性心动过速等心律失常。于8am患者生命体征逐渐趋于稳定，但呈深昏迷，双瞳6mm，光反射消失，无尿。修正诊断：恶性心包积液，急性心包填塞，心脏骤停心肺复苏术后，MOF，肺癌？1月15日，1月16日，1月17日心包积液引流量分别为680ml，140ml，110ml，抢救至1月17日6pm，患者肝功、肾功、心肌酶谱、呼吸功能较前稍改善，但仍处于深昏迷状态，家属要求放弃抢救而死亡。
2.护理问题及措施
2.1心包积液患者的护理
2．1.1心包积液会导致心包腔内压力升高，心室充盈和舒张受限，从而导致心脏收缩力减弱和心排血量下降，若不及时采取积极的治疗措施，可引起心搏骤停[4]。随着心包积液的增多，可出现心律失常如各种早搏、逸搏、窦速、室速，听诊心音低顿。出现心源性休克体征如血压下降，脉压减小，肢端皮肤紫绀、冰凉，桡动脉、足背动脉的搏动减弱等。心包填塞时中心静脉压（CVP）可升高至20cmH2O以上[4]，若急性心包积液时会迅速明显升高，甚至高达45cmH2O以上。体循环淤血静脉压升高会出现颈静脉怒张、肝区压痛、扣痛。急性肺水肿时会出现端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、颜面及胸壁冷汗，呼吸衰竭甚至心脏骤停。护士必需理解心包积液的病理生理，掌握心源性休克、急性肺水肿的症状体征，密切观察生命体征、小时尿量、中心静脉压（CVP）的动态变化，才能早期发现心包积液以及配合医生抢救以防止心包填塞、心脏骤停、多器官功能衰竭等严重并发症的发生。
2.1.2此病例出现窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速，低血压，端坐呼吸，烦躁不安，颜面、躯干大汗，全身大理石花斑，颈静脉怒张，双肺大量哮鸣音和湿罗音，心音低顿，肝大，无尿，中心静脉压（CVP）高达45cmH2O，且发生心脏骤停，符合心包积液急性心包填塞的诊断。
2.2中心静脉导管穿刺置管引流心包积液的置管方法
（1）术前床旁胸片确定心影呈“烧瓶心”，床旁B超证实心包积液，并在B超引导下动态观察穿刺针进程，指导进针方向和深度，避免心包和心肌损伤甚至心脏破裂。（2）选用德国GermanyB.BraunMelsungenAG公司生产的中心静脉导管（单腔）1套，中心静脉穿刺包1个，肝素帽2支，三通管1个，生物贴1张，引流袋1个，局部麻醉药盐酸利多卡因100mg等。（3）持续静脉微量泵泵入盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼镇静镇痛，呼吸机辅助通气，T8心电监护仪监测生命体征、SPO2、中心静脉压（CVP），在床旁B超引导下行经剑突下心包穿刺中心静脉导管置管。（4）协助医生穿刺置管，包括保持患者半坐卧位，上肢用束带束缚于床旁，密切观察穿刺置管过程中心率、心律、呼吸、SPO2、中心静脉压（CVP）变化情况以及患者有无口唇发绀、皮肤苍白、发汗、大理石花斑等，做好抗心律失常很心肺复苏的准备，术后采集引流液的标本送检[5]。
2.3中心静脉导管穿刺置管引流心包积液的护理
2.3.1中心静脉导管穿刺置管引流心包积液的术前护理
2.3.1.1焦虑、恐惧神志清楚的患者常常会出现焦虑、恐惧心理，与患者对疾病知识缺乏了解、病情危重和疾病治疗的复杂性、风险性大有关。针对这种心理，护士对清醒的患者进行疾病相关知识和心包腔留置导管的技术先进性、安全性和手术目的、操作基本过程、注意事项以及此病的成功经验和治疗效果简单讲解，使患者产生安全感和信任感，减少患者的紧张心理，积极主动地配合，避免穿刺过程中由于患者咳嗽或深呼吸出现操作意外[6]。此病例穿刺置管前已出现严重呼吸衰竭，在盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼持续镇静镇痛呼吸机辅助通气的状态下操作，故没有行术前心理护理。
2.3.1.2端坐呼吸、烦躁不安与心包积液引起心包填塞、心源性休克、肺淤血水肿呼吸衰竭、组织缺血缺氧有关。针对此类患者护士应立即行心电监护监测生命体征和SPO2，保留静脉通道，氧疗，导尿，备好镇静镇痛剂、肾上腺素、中心静脉导管、引流袋和人工呼吸囊、气管插管、呼吸机、吸痰器等以备立刻抢救。此病例经上述运用护理措施，穿刺置管前予以咪达唑仑、枸橼酸芬太尼镇静镇痛和呼吸机通气，达到了解除患者端坐呼吸、烦躁不安的痛苦。
2.3.2中心静脉导管穿刺置管引流心包积液的术中护理
2.3.2.1穿刺针和中心静脉导管堵塞与穿刺针和中心静脉导管没有充分肝素化有关。护士应准备生理盐水500ml稀释普通肝素100mg[3]，协助医生肝素化穿刺针和中心静脉导管。此病例没有出现穿刺针和中心静脉导管堵塞。
2.3.2.2心律失常、心脏骤停与穿刺过程中患者紧张、疼痛，或操作意外如：穿刺针、引导丝、中心静脉导管触及心肌有关。护士对清醒患者应除行心理护理，密切关注心率、心律、心电波形、血压、呼吸及神志变化情况，随时做好抗心律失常和心肺复苏的准备。此病例在床旁B超全程引导下穿刺置管迅速准确，未出现心律失常。
2.3.4中心静脉导管穿刺置管引流心包积液的术后护理
2.3.4.1按置管患者护理常规护理，将心包腔留置的中心静脉导管通过三通管与引流袋紧密连接，妥善固定引流袋于床旁，防止引流管受压、扭曲和脱落。
2.3.4.2穿刺处发红、肿胀、流脓等局部感染此病例有穿刺处发红，经严格无菌操作，减少人员流动，严格消毒，保持局部皮肤清洁干燥，每天更换生物贴，静脉点滴抗生素避免局部感染和逆行感染。第三天穿刺处发红消失，未出现肿胀和流脓现象。
2.3.4.3观察引流的速度、引流量和性质的变化，并准确记录出入量[7]。突然增多与体位改变和心脏破裂有关；缓慢增多与心包积液病因未改善有关；突然减少与导管扭曲、脱落有关；缓慢减少与血凝块、纤维素沉积堵塞导管有关。引流速度不宜过快，一般不超过50—80ml/min，首次一般不超过500ml，压力高时可适量多放，但需夹闭2小时后再行引流。保持引流管通畅，定期挤压引流管并每天予以肝素盐水5ml经三通管冲洗和间断负压抽吸心包腔留置的中心静脉导管，以防止导管堵塞。每天更换一次引流袋，更换引流袋时调整三通管关闭导管以免气体进入心包腔和引流液逆流感染[1]。详细记录每天引流液的量和颜色，并向医生汇报。此病例心包引流量于第4天开始明显减少，CT检查和复查B超提示心包少量积液，结合症状改善而忽略CT、B超对心包积液定量有误差[8]，忽视了心包积液缓慢增多引起再次心包填塞的症状、体征，出现了再次心包填塞和心脏骤停、缺血缺氧性脑病的严重并发症。
3．讨论
心包积液病因多样，恶性心包积液以肿瘤最常见[9]，若病因没有解除，则心包积液会不停地产生，若没有及时引流则会引起心包填塞和心源性休克、多脏器功能衰竭、缺血缺氧性脑病甚至心脏骤停、死亡。传统的引流手段是反复的心包穿刺抽吸，但患者紧张、恐惧，操作并发症如感染、出血、心律失常甚至心脏破裂发生率高，许多基层医院不敢开展。而在床旁B超引导下行将中心静脉导管穿刺置入心包腔持续引流心包积液，可较长时间地留置在心包腔内，疗效肯定，而且减轻了患者因反复穿刺的紧张、恐惧心理，减少了并发症，更加简便、迅速，安全，值得临床推广；正确有效的术前、术中、术后护理措施，避免感染、出血和导管堵塞引流不畅导致心包填等并发症的发生是中心静脉导管置管引流心包积液推广应用的重要前提和保证。
参考文献：
[1]胡江飞田叶：《中心静脉导管置管引流心包积液的护理》黅南民族医学专报2008年12月第21卷第4期
[2]罗小岚赵水平吴智鸿：《床旁行心包引流术治疗心包填塞的简易方法》，《中国急救医学》2008年12月第28卷第12期。
[3]沈发凤徐玲芬：《用SAFE-DWELPLUS导管经皮穿刺置管引流大量心包积液的护理》，《护士进修杂志》2002年2月第17卷第1期。
[4]吴桂真：《1例心内直视手术后心包填塞的护理》，中图分类号：R473.6文献标识码：B文章编号：1009-9689（2003）03-0243-02。
[5]周玉珍李艳梅：《心包穿刺留置中心静脉导管治疗恶性心包积液36例的护理》，《中国误诊学杂志》2005年10月第5卷第14期。
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[7]孙爱华孙爱凤常淑娟：《1例双瓣置换术后反复大量心包积液患者的护理》，《现代护理》2008年2月第14卷第3期
[8]宋萍：《超声心动图诊断心包积液166例临床分析》，《中国冶金工业医学杂志》2008年2月第25卷第6期
[9]刘长萍旷英华《80例心包积液患者临床病因及误诊分析》，华西医学2008，23（3）CN51—1356/R
[10]肖顺贞主编《护理研究》人民卫生出版社第3版
[11]周秀华主编《急危重症护理学》人民卫生出版社第2版31—51，221--223