张宇（哈工大二区医院150090）
【中图分类号】R275【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)01-0432-02
【摘要】回顾5年来针对湿疹的中医辨证思路与观点,包括国家颁布的行业标准和现代医家临床中总结归纳的辨证论治方案。重点以病期辨证、脏腑辨证、皮损辨证以及经络部位辨证为主,治疗以清热化湿、祛风止痒、活血化瘀为主,同时重视情志因素在湿疹诊疗当中的重要地位,探讨湿疹辨证的新思路。
【关键词】湿疹中医辨证论治
湿疹是一种变态反应性皮肤病，中医古籍有很多类似的记载，如《医宗金沃·外科心法》浸淫疮记载：“此症初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片。”此外常因发生情况不一，而其名各异，如发生在外耳部者名旋耳疮；发生在阴囊者名肾囊风；发生在四肢屈侧肘窝膝窝者名四弯风；发生在小腿部者为裙边风；发生在小儿者名奶癣，或曰胎疫等。
中医认为其发病原因乃先天禀赋不耐，后天失调养；饮食不节，过食醒发动风之食物，炙熄厚味，浓茶烟酒，辛辣刺激之品，伤及脾胃；生湿停饮，使脾为湿困，水湿停滞，或因外感淋雨涉水，久卧湿地。使内外湿邪相搏久而化热，湿热蕴结，充于肌肤腠理，浸淫肌肤而发病，湿热化火可发为急性湿疹，常表现热重于湿，湿热蕴结肌肤则多为慢性湿疹，常表现为湿重于热。湿邪郁久亦可化燥伤阴致脾虚血燥。
(一)内治法
1.湿热内蕴、热盛于湿(热盛型)
主证：发病急、病程短，相当于急性湿疹或慢性湿疹急性发作。表现为皮肤潮红肿胀灼热，状如涂丹，继而粟疹成片或水疙密集，渗液流津，瘙痒无休，抓后痒痛相兼，渗出不止。常伴身热心烦，口渴思饮，大便秘结，小溲黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
辨证：湿热内蕴，热盛于湿。乃因内热炽盛，蕴湿不化，或兼感毒热或风热之邪，继发感染或外感风邪，风湿热毒搏结，薰蒸肌肤而发。血热毒盛则斑疹鲜红灼热，湿蕴不化则见肿胀水疱，脂水淋漓；蕴热化火，心火内生则心烦不眠、瘙痒难忍。
治法：清热凉血，除湿解毒，祛风止痒。
处方：历经龙胆泻肝汤、清热除湿汤、清肤合剂、石兰草煎剂几个发展阶段，笔者总结组创了石兰草方：生石膏30g、板蓝根30g、龙胆草l0g、车前草30g、黄芩log、干生地30g、丹皮15g、赤芍15g、马齿苋30g、六一散30g。
方中胆草性味苦寒，功在燥湿清热，入肝胆膀胱经苦寒沉降，长于清泻肝胆实火下焦湿热；黄等清热燥湿泻火解毒，长于清肺，泻上焦之热；生石膏辛甘大寒入肺胃经，主清气分实热除烦止渴。二药共辅胆草清利三焦实热而燥湿。车前草长于利湿消肿兼可清热，六一散中滑石性寒而滑，寒能清热，滑可利窍，除膀胱之热结而通利水道，甘草清热解毒，故六一散能利水消肿兼可清热除烦止渴，釜底抽薪，标本兼治；生石膏、六一散共用使水湿通利而热邪易除。生地、丹皮、赤芍凉血消斑，其中生地甘寒，既可凉血泄热、又善养阴生津，佐苦寒之剂免伤阴分；赤芍酸寒，能泻能散，既可凉血活血，又能泻肝火；丹皮苦寒可清热凉血消斑；三药配合既可清热利湿凉血消斑，又免过用寒凉而伤阴。板蓝根、马齿苋功在清热解毒，防治毒热湿邪并能凉血消肿。全方诸药配合，共奏清热除湿，凉血解毒之功，热清湿利而皮疹得消。本方取龙胆泻肝汤之主药胆草、黄岑、生地以清利肝胆湿热，凉血护阴；取白虎汤之生石膏以清气分热邪，除烦止渴；加板蓝根、马齿苋等已经现代医学证实有抗病毒作用的药物，清热解毒，取得了目前国内纯中药制剂治疗急性皮炎、湿疹的最高疗效。此方对急性、热性、热盛于湿的皮肤病如急性湿疹、皮炎、急性银屑病、急性丹毒等均有良效。
我们经过440例临床治疗研究，结果表明，石蓝草煎剂治疗组对急性皮炎、湿疹的治愈率达到90.1%，总有效率99.4%。明显优于龙胆泻肝汤治疗对照组，有极显著的统计学差异。石蓝草组平均治愈时间7.03天，比对照组缩短43.9%。
临床观察未发现毒副作用。药理药效学动物实验结果表明，石蓝草煎剂有明显的抗炎、抗变态反应作用。动物毒性试验显示其安全系数高，无毒副作用。临床与实验研究结果证实，石蓝草煎剂是安全、速效、高效的纯中药制剂。
加减：心火炽盛、口干心烦、口舌生疮、失眠易惊者加三心(连翘心、生桅仁、莲子心)三黄(黄连、黄芩、黄柏)；胃火炽盛、口苦口臭、苔厚燥、唇干裂、便干结加大黄、黄连、桅子；夏季暑湿重加茵陈、蕾香、薏仁；渗液多加车前、泽泻、猪等、冬瓜皮等。
2.湿热内蕴，湿重于热(湿盛型)
主证：多见于亚急性湿疹及体弱脾虚患急性湿疹者。表现为皮肤轻度潮红，有淡红色或暗红色粟粒状丘疹、水疱、轻度糜烂、渗出、结痂、脱屑反复发作者，痒重抓后糜烂渗出不止。可有胃脘满闷，饮食不香，口中黏腻，口渴而不思饮，身倦乏力，女性白带清稀，淡而不臭，便不干或先干后塘，小便清长。舌质淡，苔白腻，脉沉缓。
辨证：湿热内蕴，湿盛于热。治法：清脾除湿，佐以清热。
处方：清脾除湿汤加减：生白术l0g、生积壳l0g、生慧米30g、生芡实l0g、生扁豆l0g、生黄柏l0g、干生地30g、黄苓l0g、茵陈30g、车前子15g、泽泻15g、白鲜皮30g、苦参15g。此方为笔者组创。方中白术、慧米、扁豆、芡实、积壳等生用既可健脾燥湿，又不至于增热。此型患者多系湿热困脾，尚有热象，故生用以利湿清热。黄芩、黄柏苦寒泄热燥湿止痒；车前子、泽泻、茵陈、白鲜皮、苦参清利湿热，利水消肿；积壳理气宽胸，生地清热凉血滋阴。如渗出糜烂明显可用五皮饮加减利水渗湿止痒。
与此型相近也多见于亚急性湿疹的为脾虚湿困，湿邪蕴肤型。患者多见于营养不良少儿及老年人，素体虚弱者，常迁延发病而无明显急性症状。病程日久，皮肤反复起水疱，结痂，瘙痒，搔抓后则糜烂渗出，抓后脱屑；久之皮肤肥厚，色素沉着。自觉身倦乏力，胃脘胀满，纳差，口中黏腻，大便常不成形，舌淡舌体胖嫩有齿痕，苔白厚腻，脉沉缓。证属脾虚湿盛，蕴于肌肤。治宜健脾除湿，养血润肤。处方：白术l0g、枳壳l0g、薏米30g、扁豆l0g、厚朴l0g、干生地10g、车前子15g、泽泻15g、冬瓜皮15g、赤芩皮15g、马齿苋30g、白鲜皮30g、苦参15g、当归l0g、丹参15g、地肤子15g。方白术、萻米、扁豆、厚朴健脾燥湿；赤芩皮、冬瓜皮渗湿利水；车前子、泽泻、白鲜皮、苦参利湿清热；干生地凉血滋阴，当归、丹参养血活血润肤。此亚型与湿热困脾型不同之处在于患者素体虚弱，多迁延发病呈亚急性或慢性变化，无明显热象，故以健脾益气除湿利水为主，佐以清热凉血、养血活血润肤。此型临床十分多见，且多为局限性皮损，故应重视引经药的使用，如上肢皮损加片姜黄，下肢皮损加木瓜、牛膝；头面皮损加黄芩、野菊；口周皮损加黄连、桅子；耳周，阴肛部皮损加胆草、黄柏；腰背部皮损加杜仲等。还应根据湿疹的不同病因病位辨证加减：如脂溢性湿疹加桑白皮、地骨皮、野菊、生槐花；痕积性湿疹加丹参、红花、木瓜、牛膝；传染性湿疹样皮炎加公英、败酱、鱼腥草、双花等；遗传过敏性湿疹加焦四仙，炒莱菔子等。
3.脾虚血燥型
主证：多见于慢性湿疹。病程日久，皮损以“厚”为突出特点。皮肤粗糙肥厚，相对局限，有明显瘙痒，易倾向渗出，表面有抓痕、血痂，可伴色素沉着。可有身倦乏力，食纳不香，失眠多梦等。舌质淡、体胖、苔白、脉沉缓。
辨证：脾虚血燥，肌肤失养。治法：健脾燥湿，养血润肤。
处方：健脾润肤汤加减：党参10g、茯苓l0g、白术l0g、当归l0g、赤白芍各l0g、熟地l0g、丹参15g、鸡血藤15g、白鲜皮30g、苦参15g、首乌藤30g、刺蒺藜30g、地肤子15g、陈皮10g、积壳l0g。
方中党参、茯苓、白术健脾益气燥湿；当归、熟地、二芍、丹参、鸡血藤养血活血；“治风先治血，血行风自灭”，血虚风燥则痒，故养血润肤疏风止痒。地肤子、白鲜皮、苦参为治痒要药，可清热解毒，祛风除湿；首乌藤、刺蒺藜养血安神、疏风止痒，陈皮、枳壳理气健脾。
与此型相近也常见于慢性湿疹的是阴虚血燥型，表现为皮肤粗糙甚至肌肤甲错，瘙痒，如用药不当，皮疹易发红肿胀，起水疱，甚至形成红皮症。常自觉五心烦热或午后低热，口干不思饮，大便干，脉细数或沉细，舌红或淡，少苔。辨证属阴虚内热，血虚风燥，肌肤失养。
治法：育阴润燥，养血润肤。
处方：生地10g、元参15g、麦冬l0g、赤芍l0g、丹皮l0g、女贞子15g、旱莲草15g、当归l0g、首乌藤30g、丹参15g、鸡血藤15g、茯苓15g、泽泻15g、白鲜皮30g、苦参15g、地肤子15g。
方中生地、元参、麦冬、丹皮、赤芍滋阴凉血；女贞子、旱莲草滋补肝肾，当归、首乌藤养血安神、润肤止痒；丹参、鸡血藤活血化瘀；茯苓、泽泻、苦参、白鲜皮、地肤子健脾除湿，祛风止痒。此期病程日久，证型变化，但“本源于湿，再源于热”是不能忘记的。即使外观皮损像神经性皮炎，如果忘了“本源于湿”，滥用表散之药或刺激性外用药，就会诱发“急性发作”，所以以上各型都少不了健脾除湿、清热凉血之品。此型如兼气血两虚，可加黄芪、党参或太子参。
在长期的临床实践中，我们还摸索总结了一批用之有效的中成药，如龙胆泻肝丸、二妙丸、除湿丸、润肤丸、秦芙艽等。除湿丸既有黄芩、黄连、桅子、连翘清热解毒；又有猪苓、泽泻、赤菩皮、白鲜皮除湿利水；还有生地、丹皮、紫草、茜草凉血活血；归尾、威灵仙养血疏风止痒，故适应证较广，可用于慢性湿疹经常反复发作，慢性肥厚皮损与急性红斑脱屑混杂之症。秦艽丸中既有苦寒药苦参、黄连清热燥湿、泻火解毒；大黄、漏芦通里攻下、荡涤实热；又有温补药黄芪补中益气，调和阴阳；攻补兼施、清疏双导；更兼秦艽、乌蛇、防风祛风通络、和血散阏；适用于病久缠绵、风湿蕴毒入于血分，浸淫日久，正气见衰，皮损粗糙肥厚而剧痒，尤适用于坠积性皮炎、癣菌性湿疹等下肢皮损。全虫方由全虫、皂刺、牙皂、刺蒺藜、槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏组成，功能熄风止痒、除湿解毒，我院制成成药称为“养血”，适用于老年人血虚风燥、顽湿不化。患者失眠焦虑，瘙痒剧烈，夜间尤甚，皮损干燥脱屑明显或肥厚但无糜烂渗出倾向，舌淡脉濡缓。用养血疗效较好。
参考文献
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[2]赵丽平.中医辨证论治湿疹86例.中国中医药信息杂志2000年07期.
[3]李文忠，孙秀峰.中西医结合治疗慢性湿疹48例.山东中医杂志2006年08期.