古艳萍（江西省赣州市兴国县人民医院342400）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0132-02
【摘要】目的讨论妊娠合并病毒性肝炎的诊断与治疗。方法根据转折的临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心(或传染病医院)治疗。
【关键词】妊娠合并病毒性肝炎诊断治疗
急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反应加重，且易发展为急性重症肝炎，孕期病死率为非孕妇的两倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播的几率高。下面将妊娠合并病毒性肝炎的临床诊断与治疗分析如下。
1诊断要点
1.1病史有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。
1.2临床表现
(1)乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹胀痛。肝区叩痛。
(2)重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。
(3)妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。
(4)尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。
1.3实验室检查(1)常规检查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗体。
(2)尿三胆阳性，血清胆红素增加>17.7μmol／L。
(3)血清丙氨酸转氨酶(SALT)和天冬氨酸转氨酶(SAST)升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。
(4)若SALT>40U则需进一步测定出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及血糖。
(5)血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。
(6)肾功能检查。
1.4辅助诊断
(1)超声检查：了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鉴别。
(2)肝脏穿刺：肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。
(3)有条件者可检测乙型肝炎病毒(HBV)一脱氧核糖核酸(DNA)、丙型肝炎病毒(HCV)一核糖核酸(RNA)。
2治疗方案及原则
确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心(或传染病医院)治疗。
2.1一般治疗支持疗法。
(1)休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。
(2)保肝药物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，葡醛内酯0.1～0.2g，每日3次，口服。
(3)退黄疸：丹参2ml×10支或茵桅黄2ml×10支加入5％葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次，或天门冬氨酸20mg静脉注入，可降低胆红素，改善肝功。
2.2重症肝炎
(1)进低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。
(2)补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。
(3)降血氨14-AA-800氨基酸250～500ml加入等量葡萄糖溶液中静滴，或谷氨酸钠11～23g、盐酸精氨酸15～20g加入5％～10％GS中静脉滴注。
(4)促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加入葡萄糖内静脉滴注或注射谷胱甘肽80mg。
(5)抗病毒，如干扰素300万U／d皮下或静注，可选用7日，胰高糖素1mg和胰岛素8U加入10％葡萄糖500ml中静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。
(6)预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。
(7)DIC时早期可给肝素50mg加入右旋糖酐500ml中静脉滴注，然后补充凝血因子。
(8)肾衰时按急性肾衰处理。
2.3产科处理
(1)妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。人流前给予维生素K，以防术时出血。
(2)妊娠中期：尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发展为重症肝炎时，则应终止妊娠。
(3)妊娠晚期：先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。
(4)分娩期：普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除非宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。
1)第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。
2)第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射缩宫素。
3)第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。
4)产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；③尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。
2.4新生儿处理
(1)对每一新生儿应留脐血行乙肝二对半抗原抗体检查。
(2)不宜母乳喂养。
(3)主动免疫法：所有的新生儿均应注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射1次，共3次，对HbsAg及HbeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿，亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG)lml，以后3个月、6个月各注射0.5ml。
参考文献
[1]金仙玉;张新宇;乙型肝炎病毒母婴传播及其预防的研究现状[J];中华围产医学杂志;2000年04期.
[2]徐克成;肝功能试验:评价和应用[J];胃肠病学和肝病学杂志;2000年04期.
[3]岳亚飞;李银姬;张树林;孕妇主动与被动联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究[J];中华围产医学杂志;2000年01期.
[4]朱科伦,马佩球,张为民,曾文铤,梁建新;HBV阳性孕妇接种乙肝免疫球蛋白后免疫学反应的研究[J];广州医药;2004年01期.
[5]肖小敏,何明娇,肖昕,陈新,叶志海,孟钊,徐玉苑,李耘;孕期应用乙型肝炎免疫球蛋白对预防乙型肝炎病毒垂直传播的预防作用[J];实用儿科临床杂志;2005年06期.