南华大学附属第二医院重症医学科421001
【摘要】目的观察血液净化对急性重度有机磷农药中毒的临床疗效。方法将我院收治的38例急性有机磷农药中毒病人进行回顾性分析，按治疗方式不同分为二组，即血液灌流组（HP组）和血液灌流+血液滤过组（HP+CVVH组）。二组患者均测定入院时及治疗24小时后CRP、TNF-α、IL-6的浓度；并测定胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间。结果二组CRP、TNF-α、IL-6的浓度较入院时下降，HP+CVVH组的CRP、TNF-α、IL-6的浓度低于HP组。HP+CVVH组的胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间短于HP组。结论在急性重症有机磷农药中毒患者中血液灌流与血液滤过联用，能减少炎症因子释放，促进胆碱酯酶活力恢复。
【关键词】有机磷中毒；血液滤过；血液灌流
Abstract：objectiveItistoobservetheclinicalcurativeeffectofthebloodpurificationonacutesevereorganophosphoruspesticidepoisoning.Methods38casesofacuteorganophosphoruspesticidepoisoningpatientsofourhospitalwereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothedifferenttreatmenttheycanbepidedintotwogroups，namelybloodperfusiongroup（HPgroup）andbloodperfusion+hemofiltrationgroup（HP+CVVHgroup）.TheconcentrationofCRP，TNF-α，IL-6wasmeasuredonadmissionand24hoursaftertreatment；thetimeofcholinesteraseactivitybackto60%normalwasalsodetected.ResultsconcentrationofCRP，TNF-α，IL-6oftwogroupsislowerthanthatonadmission.ConcentrationofCRP，TNF-α，IL-6ofHP+CVVHgroupislowerthanthatofHPgroup.Thetimeofcholinesteraseactivitybackto60%normalofHP+CVVHgroupisalsolessthanthetimeofHPgroup.ConclusionInpatientswithacutesevereorganophosphoruspesticidepoisoning，thecombinationofbloodperfusionandhemofiltrationcanreducethereleaseofproinflammatoryfactorandpromotetherecoveryofcholinesteraseactivity.
有机磷农药广泛使用于农村，每年服用或喷洒有机磷农药中毒的人数较多，而有机磷农药大多数品种属于高毒或剧毒类，多数患者为重度有机磷中毒，采用常规药物治疗疗效欠佳，我科采用不同血液净化方式联合药物治疗，现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料选择2013年6月～2015年6月本科收治中急性重度有机磷重度患者38例，其中男15例，女13例，年龄45～68岁，平均为53±2岁。所有患者均符合以下标准：（1）有明确的喷洒或服用有机磷农药病史，诊断为有机磷中毒；（2）胆碱酯酶活性低于30%。38例患者按血液净化方式不同分为二组，二组患者性别、年龄、24小时后APACHE-Ⅱ评分差异均无显著性。
1.2治疗方法所有患者均予以洗胃、护肝、护胃抑酸、氯解磷定及阿托品等对症治疗，并评估患者神志及呼吸情况，行气管插管有创机械通气。CVVH+HP组在入院后予以德国贝朗血液净化机进行治疗，采用大孔径HA-330型血液灌流器（珠海丽珠公司）行血液灌流治疗，血流量为150～210ml/min，治疗时间3h；血液灌流下机后继续予以AV-600滤器（珠海丽珠公司）行CVVH，采用前置换，置换液流速30～50ml/min，枸橼酸钠抗凝，抗凝速度约200～210ml/h，超滤量根据患者容量指标调整。而HP组仅采用血液灌流术。
1.3检测指标胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间，双抗体夹心酶标免疫法（ELISA法）测定测定入院时及治疗24小时后TNF-α、IL-6的浓度。我院全自动生化仪器测定CRP的浓度。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用（）表示，并采用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2结果
HP组、HP+CVVH组胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间分别为6.4±2.3天及5.4±1.9天，两者相比HP+CVVH组胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间短于HP组（P<0.05），而在治疗24小时后HP+CVVH组的CRP、TNF-α、IL-6浓度低于HP组，两者相比较有显著性差异（P<0.05）。见表1。
与对照组同时间点比较，aP<0.05
3讨论
有机磷中毒在各个级别的医院中都很常见，其中重度有机磷中毒患者病情凶险，死亡率较高。其发病机制可能为有机磷农药进入人体内后与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶磷酰化，无法水解乙酰胆碱，使胆碱能神经功能严重紊乱，呼吸功能抑制[1]。另一方面，有机磷毒物导致内皮功能受损，激活中性粒细胞等释放大量的炎症因子TNF-α、IL-6等，引起炎症因子的瀑布式级联放大效应，进而引起全身炎症反应综合征，最终促进脏器功能衰竭[2]。因此，及早给予阿托品及胆碱酯酶复能剂外，削减炎症因子的峰浓度是治疗重度有机磷中毒的关键。
在本研究中，治疗24小时后，两组患者中CRP、TNF-α、IL-6浓度均较入院时均降低，并且HP+CVVH组中三者的水平低于HP组。上述结果表明血液灌流术可以清除炎症因子，但血液灌流联合血液滤过术可以进一步减少炎症因子的浓度，减少多器官功能不全的发生率。与治疗中采用的血液灌流器内容物为中性大孔树脂，吸附强度大，有较大的吸附容量，通过物理吸附和亲脂疏水基发挥吸附效果，减少有机磷毒物。血液滤过可以持续地调节水、电解质酸碱平衡，而且能够不断清除血液中的中、小分子物质及毒素[3]。本研究中还发现HP+CVVH组的胆碱酯酶活力恢复至正常60%的时间短于HP组，可能与持续性血液滤过不断清除由肠道等组织中的有机磷毒物释放入血有关[4]。
综上所述，血液灌流联合血液净化可明显抑制重度有机磷中毒患者血清中炎性细胞因子的浓度，减轻全身炎症反应，促进胆碱酯酶活力的恢复。
参考文献：
[1].李成，何浩.血液净化联合常规综合方案治疗急性重度有机磷农药中毒的临床研究[J]．中国医药指南，2015，13（13）：40-41.
[2].张近波，许国斌，董美平，等.血液灌流对急性重度有机磷农药中毒患者炎症因子的影响[J].现代实用医学，2012，24（1）：11-12.
[3].周平，蒲友敏，郭国宁.血液灌流、持续静脉血液滤过对重度有机磷中毒患者的疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：2785-2786.
[4].伍义，马月丹，罗文晓.血液净化联合药物治疗农药中毒的临床价值及优势[J].亚太传统医药，2013，8（10）：149-150.