李海霞（吉林省珲春市医院消化内科吉林珲春133300）
【中图分类号】R331.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0113-01
例1，男，82岁，住院号137623，因发冷、发热、上腹痛、呕吐6小时于2006年9月5日入院。呕吐物为胃内容物，无咳嗽、尿频、尿急、尿痛、腹泻。急诊以“急性胃炎”收入消化内科住院。既往2次患脑梗死，遗留右侧肢体瘫及失语后遗症。否认其它病史。查体：KT:39℃，P:126次/分，R:22次/分，BP:100/60mmHg。神清，睑结膜苍白，咽无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率126次/分，律齐，腹平软，上腹剑突下轻度压痛。右上肢肌力III级，右下肢肌力II级。急检血常规WBC2.8×109/L，RBC1.23×1012/L，HGB40g/L,PLT106×109L。PT17.2S，PT57.9%,肝功CHE1.9KU/L，ALB28g/L，LDLC1.95mmol/L均下降。肝炎病原学标记物正常，血糖、尿常规、离子正常，消化系、泌尿系超声正常。心电：窦性心动过速，ST-T改变，不正常心电图，建议心率减慢后复查。胸透：双肺纹理增多、紊乱，未见明显实变影。末梢血象：成熟红细胞中心淡染明显，大小不等，着色不均，以大细胞为主，血小板散在可见。初步诊断发热、腹痛、贫血，原因待查。入院后即做骨穿，结论：MDS-RAEB。临床诊断MDS，予输血、支持、对症治疗，患者拒绝转血液科系统治疗，6天后无发热、呕吐，自动出院。
例2，男，54岁，住院号135428，因发热、咳嗽、乏力、头晕5天而入院。既往有慢性喘息性支气管炎史，有长期大量饮酒史。查体：KT：37.9℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神清，可见肝掌，睑结膜苍白，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及小水泡音，肝剑突下3cm可触及，质中等，脾未触及，移动性浊音阴性，颈强阴性。消化系超声：肝包膜不光滑，肝大，剑突下52mm，肋下25mm，实质回声增粗，血管纹理不清晰，脾厚55mm，腹腔内未见液性暗区。结论：待查酒精性肝硬化。肝功正常，肝炎病原学标记物正常，血常规：WBC3.1×109/L，HGB61g/L，RBC1.7×1012/L，PLT8×109/L。PT11.3S，PT5105.9%。骨髓象：MDS。临床诊断MDS，拒绝转血液科及输血等积极治疗，于入院第7天循环衰竭死亡。
讨论：MDS即骨髓增生异常综合症，特点是骨髓无效造血，可因各种血细胞异常而引起相应的临床表现。如白细胞低引起的感染表现，贫血引起的乏力、心悸、消化系统症状，血小板低引起的出血倾向等。但因该病是白血病的前期病变，所以病初临床表现可能不典型。例1为高龄患者，长期卧床，生活不能自理，若单独因呕吐、上腹痛而考虑急性胃炎，贫血考虑营养不良性贫血，（ALB、血脂低，末梢血象为营养不良性贫血表现）而不做骨穿，则易造成漏诊和误诊。而例2的表现更似酒精性肝硬化，乏力、食欲不振、肝脾大、血三系低，超声示明显的肝硬化描述，如肝包膜不光滑，肝大，实质回声增粗，血管纹理不清晰，脾厚度超过正常等，而酒精性肝硬化早期一般即表现为肝大，结合长期大量饮酒史及肝炎病原学标记物阴性很容易诊断为酒精性肝硬化、脾功能亢进。而发热、咳嗽可以用慢喘支急性发作来解释，似乎很合理，但该患咳嗽程度与平素基本相同，高热不能完全用该病解释，且慢喘支急性发作亦可能为白细胞、抵抗力下降引起的感染。若未考虑到这一点，不做骨穿，很容易误诊。
故通过以上两个病例，笔者认为凡遇到发热同时血常规异常的患者，应常规及时做骨穿，以免误诊、漏诊。
另外，笔者想提醒同道，不能完全轻信于辅助检查，否则会误导你的诊断，因为辅助检查的报告存在很大的主观性。如例1患者无咳嗽症状，查体双肺无阳性体征，而胸透报告为双肺纹理增粗，医生可能会认为老年人反应不敏感，故轻易将发热用支气管炎解释。而例2消化系超声报告的简直就是典型的酒精性肝硬化的表现，如果不加以精密的分析，很容易误诊。该患者最后死亡诊断为MDS，若尸检时才发现MDS，则很容易造成医疗纠纷。