何继勇张艳雄
(湖北省天门市中医医院影像科431700)
【摘要】目的探讨成人股骨头缺血坏死X线、CT、MRI影像表现及诊断价值。方法回顾分析50例确诊的成人股骨头缺血坏死的X线、CT、MRI影像表现。结果29例行X线平片检查，表现为股骨头单侧或双侧不同程度硬化和囊变，股骨头变形碎裂，关节半脱位，X线阳性率54％。41例CT检查表现为双侧或单侧股骨头内不同程度高密度硬化影，“地图征”，股骨头碎裂、囊变。关节半脱位，关节囊积液，积液波及髂腰肌，CT阳性率81％。23例MRI检查均见阳性表现，关节囊不同程度积液，股骨上段骨髓水肿，双线征。MR检查阳性率100％。结论X线平片可作为成人股骨头缺血坏死常规检查，CT对绝大多数病例可明确诊断，对早期病变及细微结构检查明显优于X线平片。MRI检查对病变敏感性明显高于CT，其对早期病变诊断具有重要价值。
【关键词】股骨头坏死影像诊断
【中图分类号】R681.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0018-02
成人股骨头缺血坏死(avascularnecrosisofthefemoralhead，ANFH)是一种常见的骨病，对家庭的危害很大，近年来其发病率及检出率有所提高，早期及时的诊断和治疗对关节功能保护尤为重要。2011～2014年我们收集了在我院治疗的50例股骨头缺血坏死病例进行影像学分析，以便提高该病的认识和影像诊断水平。
1资料与方法
1.1临床资料本组50例股骨头缺血坏死病例均经临床确诊，男30例，女20例；年龄19～61岁。应用激素史25例，有嗜酒史13例，有外伤史7例，不明原因5例。临床表现为髋关节疼痛，跛行，下肢酸痛等。体征有髋关节叩击痛，“4”字征阳性，患肢缩短。
1.2影像学检查X线检查:25例行双髋关节正位片。35例行CT平扫，使用SomatomSpirit双螺旋扫描机行双髋关节轴位平扫，层厚2～5mm，准直2mm。15例行MR检查，使用ElixboPM5450.45T低场磁共振扫描仪，行常规轴位及冠状位SET1WI、FSET2WI和冠状位STIR及FSET2WI，层厚4mm，层距1mm。
2结果
50例中双侧发病36例，单侧发病14例。其中CT+MRI10例，平片+CT15例，平片+MRI6例。单纯行X线平片8例，行CT检查16例，行MRI检查7例。
2.1X线表现29例行X线平片检查，其中13例无阳性征象，16例表现为股骨头单侧或双侧不同程度硬化和囊变，10例股骨头变形碎裂，6例关节半脱位，X线平片阳性率54%。
2.2CT表现41例中32例初诊表现为双侧或单侧股骨头内不同程度高密度硬化影，“地图征”股骨头碎裂、囊变。32例中关节半脱位10例，关节囊积液22例，积液波及髂腰肌8例，CT检查阳性率81%。
2.3MR表现23例检查均见阳性表现，关节囊不同程度积液16例，股骨上段骨髓水肿5例，双线征11例。MR检查阳性率100%。
3讨论
3.1发病机制与病理股骨头的血供，有股骨头韧带动脉，股骨颈髓腔内滋养动脉，关节囊动脉。股骨头血供不丰富，缺乏吻合，有吻合也是在毛细血管水平，而且此吻合仅发生在软骨下区。
成人股骨头缺血坏分创伤性和非创伤性。病因复杂，不同病因股骨头缺血性坏死的病理表现基本相同，病理基础主要为骨坏死和新骨形成，缺血引起的骨质及骨髓的广泛坏死，坏死骨质刺激结缔组织增生，由于死骨和新生骨样组织缺乏支撑而被压缩，股骨头变扁。早期病灶一般局限在负重部位的股骨头前上方。晚期因关节透明软骨破毁变性被纤维软骨和纤维组织代替，使关节间隙变窄，因长期磨损刺激导致髋关节退变、畸形。
3.2影像表现
3.2.1X线平片检查:平片是最基本的影像检查方法。（1）早期表现:股骨头外形及关节间隙正常。股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影。部分股骨颈部可见横行硬化带。(2)中期:股骨头塌陷，但髋关节间隙无狭窄。股骨头内可见混杂硬化区和囊状透光区，部分可见单纯致密硬化影。（3）晚期:股骨头塌陷变形，承重部位关节间隙变窄。股骨头内混合性死骨改变，硬化与透光区并存。坏死晚期髋关节出现退行性关节炎，关节面下囊变，关节间隙变窄。
股骨头邻近皮质新月状透光影及内部裂隙状透亮线主要见于早期和中期。股骨头皮质成角、断开和基底处平行的双皮质影，均为股骨头塌陷征，多出现于中期。股骨头碎裂、边缘增生，基底部病理性骨折并颈部外上移位，多见于中晚期。髋臼面的增生硬化，关节内侧间隙增宽及Shenton线不连贯等征象均在中期以后出现。
尽管X线平片确诊率低，且对早期病变诊断价值有限，但经济简便，而且数字X线检查，使平片的检查质量明显提高，所以平片是诊断股骨头缺血坏死的首选常规方法，大部分病例辅以CT检查即可确诊。
3.2.2CT检查CT检查主要用于平片检查阴性或可疑股骨头坏死病例进行明确诊断。(1)早期表现:正常“星芒状”结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，可见局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。（2）中期表现为“地图征”，股骨头可见大小不等囊状影，周边可见硬化，间以骨小梁疏松区；股骨头关节面增生，股骨头外形增大；关节间隙增宽或变窄，髋臼缘不同程度增生。（3）晚期，股骨头碎裂，其内骨质增生硬化、囊变明显，股骨头压缩变形，关节间隙明显变窄，髋臼变浅明显增生硬化，关节面下可见囊变；股骨头关节面硬化并向外上移位。股骨头也可表现为磨玻璃样变，股骨头内可见积气影。
CT检查优点:（1）可早期发现中央部坏死、囊变。（2）能明确皮质及软骨下骨折，此点为MRI所不及。（3）有利于观察死骨大小及小囊变。（4）宜于观察股骨头前部病变。（5）高位患者监测和确诊。对于有临床症状，而平片检查阴性，尤其对服用激素，嗜酒患者，注意行CT检查。HRCT扫描对ANFH早期诊断敏感准确性高于常规CT检查。
3.2.3MRI检查MRI可直接显示髓腔组织的异常改变，与X线平片、CT相比可较早地对ANFH作出诊断。据研究骨缺血24-48h，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。ANFH的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1WI为低信号、T2WI亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。“双线征”外围低信号带为增生硬化的骨质，内侧的高信号带为充血的炎性肉芽组织。许多学者认为双线征为ANFH较为特异性征象，出现率高达82%。早期病变除周边低信号外其他呈正常骨髓信号；晚期病变除T1WI、T2WI均呈低信号，提示病变骨髓脂肪被纤维化或骨质增生硬化代替。MRI对显示骨髓水肿、关节腔内积液、关节软骨改变有明显优势，骨髓水肿及关节腔积液是引起髋关节疼痛的主要原因。
有些病例有时坏死早期的轻微水肿在T1WI、T2WI表现都不明显，而应用T2脂肪抑制序列（STIR），病变早期的轻微水肿就可显示出来，因此STIR序列有助于发现微小病灶。因此对髋关节外伤，激素治疗，酗酒的高危患者，有明显的临床症状，应行MRI检查。MRI检查比X线平片提早1年发现病变，比CT明确影像表现早数周至数月。目前有学者利用磁共振功能成像对ANFH诊断进行研究。
DSA检查是一种创伤性检查，并发症较多，对股骨头内部变化不能显示，所以不作为常规检查，可作为治疗效果评价。
3.3鉴别诊断ANFH主要与以下疾病鉴别:(1)骨岛，多为
边缘光滑，密度较高，孤立的圆形硬化病灶。（2）一过性骨质疏松，病变短期随访信号可恢复正常，无典型“双线征”。（3）退变性囊肿，股骨头无塌陷，形态规则，局限于骨性关节面下方。
参考文献
[1]张立安，贺静，王玉丽等，股骨头缺血坏死的分期与早期影像学诊断[J].中华放射学杂志，2000，34（8）：734-737.
[2]高莉，肖江喜，将学祥.股骨头无菌坏死MRI特征与平片的对比研究[J].中国医学影像技术，2001，17（5）：495-497.
[3]路淮英，栾德广，姜书平等.股骨头缺血性坏死的X线、CT和MRI表现和诊断价值[J].中国医学影像技术，2001，17（12）：1113-1114.
[4]曹来宾.成人股骨头缺血性坏死X线诊断：附310例X线分析[J].中华放射学杂志，1991，25(6):342-343.