天津市医科大学总医院300070
摘要：目的讨论瓣膜置换术后肝素诱导性血小板减少症患者的护理。方法配合患者的术后治疗及患者的病情进展进行护理。结论肝素是瓣膜置换术后最常用的抗凝药。低分子肝素术后抗凝的应用及其可能发生的并发症使患者护理更加复杂，病情更加多变。做好瓣膜置换术后的护理对确保术后恢复具有重要意义。
关键词：瓣膜置换；血小板减少；术后护理
肝素诱导性血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）［1，2］，指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少。肝素是临床瓣膜置换术后治疗最常用的抗凝药，所有接受肝素治疗的患者，不管接触的剂量及途径，都有可能发生HIT。HIT患者发病率约为1％～5％，其相关性病死率5%-10%［1］，继发出现血栓性疾病的风险可高达20％～50％，病死率高达20％，另有10％患者可因栓塞而导致截肢［2］。
1.临床资料
2005年5月至2014年7月，我院收治心脏瓣膜置换患者中，出现心脏瓣膜置换术后肝素诱导血小板减少症2例，其发病时间分别为术后5天、7天，均为男性，年龄分别为59岁、63岁，分别接受主动脉瓣置换、主动脉瓣加二尖瓣置换。
2.护理方法
1.瓣膜置换术后的一般护理
1.1按全麻、低温、体外循环术后护理。
1.2严密观察，准确记录出入量，术后早期维持负平衡，及时发现换瓣术后常见并发症（如早期心功能不全，低排血量综合征等）。密切观察心率（律）变化，发现异常及时报告医师。密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测。观察尿色，若发现尿色异常及时报告医师，必要时实施尿常规检查，监测肾功能变化，并注意尿色和量的动态变化。
2．出血护理
2.1预判是否存在消化道出血
瓣膜置换术后HIT患者由于血小板减少存在一定的消化道出血的风险，密切观察患者大便情况，判断是否存在血便、黑便，若存在上述情况需进一步判断有无好转。若存在消化道出血，可每6h［3］采集血常规，监测Hb变化并遵医嘱予以泮托拉唑，奥美拉唑等药物保护胃黏膜、抑酸等治疗。保持大便通畅，多吃新鲜的蔬菜水果，避免食用坚硬不易消化的食物。如有黑便或鲜血便时，应及时将消化道出血症状报告医师，遵嘱予禁食，大便隐血恢复正常后，先予流质饮食，逐步过渡到正常饮食。
2.2判断是否存在呼吸道出血
患者如有咳血痰，应及时汇报医生，协助判断是否为手术时气管插管导致的一过性气道损伤。遵嘱予以吸氧、雾化吸入化痰治疗，促进血痰咳出，同时有助于防止肺部感染。示范有效咳嗽的方法，告知患者适度用力咳痰，防止用力过度加重呼吸道出血。床旁备吸引器、气管切开包等抢救设备，做好呼吸道大出血的抢救准备。
2.3判断是否存在纵隔潜在或活动性出血
严密观察患者的引流情况，记录每小时引流液的量和颜色，如出现引流液色鲜红且单根引流管每小时引流量>100ML时，应及时通知医生必要时采取应对措施。保持引流管的通畅，观察胸引管液柱有无波动，适当地挤压管路。严密观察生命体征，注意有无血流动力学改变，如血压降低、心率增快等。
2.4判断是否存在皮肤黏膜出血
患者皮肤黏膜若出现瘀点、瘀斑，及时汇报医生并做好相应标记。观察牙龈、鼻粘膜等有无出血，记录皮肤黏膜瘀点、瘀斑的动态变化。输液时可放置静脉留置针或进行中心静脉穿刺减少静脉穿刺频率，以保护静脉。观察患者尿色，是否存在血尿，若有异常及时留取尿常规并通知医生。
3.血栓预防及护理
血栓形成是HIT患者重要并发症之一，一旦出现血栓性疾病病死率高达20%。需密切观察患者神智情况、有无心前区不适、是否存在咳血痰、四肢是否存在感觉异常或肢体末端颜色变化［4，5］等，协助判断是否存在重要器官血栓形成，及时报告医师，遵嘱行相应检查及治疗措施。
3.小结
瓣膜置换术后出现HIT的患者，存在并发血栓性疾病的风险，其病情凶险，需密切关注、及时采取应对措施。护理上加强血栓性疾病的监护，同时警惕重要器官出血的发生；严密监护心血管事件的发生；根据瓣膜置换术后应用肝素诱导PLT减少的特点，在保证安全的前提下，制订个性化的防治方案；及时给予正确的心理护理，避免因焦虑情绪延缓病情恢复，促进患者全面康复。
参考文献：
[1]WatsonH，DavidsonS，KeelingD，etal．Guidelinesonthediagnosisandmanagementofheparin-inducedthrombocytopenia：Secondedition［J］．Britishjournalofhaematology，2012，159（5）：528-540．
[2]陈凯明，刘浪，曹勇，等.心脏直视手术后肝素诱导性血小板减少症的诊断与治疗经验[J].岭南心血管病杂志，2014，20（4）：476-479.
[3]朱晓萍，鲁闻燕，何文姬.急性心肌梗死溶栓并发重度血小板减少患者的护理[J].中华护理杂志，2013，48（12）：0254-1769.
[4]徐文松，薛文喜，彭亮，等.双膝关节置换术后并发肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征一例[J].中华关节外科杂志：电子版，2013，7（2）：95-96.
[5]孙家兴，胡海燕，陈丽丽，等.肝素诱导的肺栓塞患者血小板减少一例并文献复习及指南解读[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，（19）：1674-0785.
作者简介：魏萌，女，大本，护师，E-mail：71902019@qq.com300051天津市医科大学总医院心血管外科病房