陈炎陈亚蓓陶荣芳
（安徽省明光市中医院内科239400）
【摘要】目的本声明的目的是总结女性所特有的以及女性比男性更常见的卒中危险因素的资料并进而扩展前版卒中指南和女性心血管预防指南中提供的数据。本指南关注女性所特有的危险因素，如生殖因素，以及那些多见于女性的，包括有先兆的偏头痛，肥胖症，代谢综合征和房颤。方法写作组成员由委员会主席根据既往其在相关主题领域工作经历的基础上进行提名，并由美国心脏协会（AHA）卒中委员会的科学声明监督委员会和AHA的草稿监督委员会批准。小组复习了2013年5月15日以来经计算机检索的与成人相关的医学文献。证据是在AHA框架范围内组织的，并根据AHA/ACC及AHA附设的卒中委员会联合制订的关于证据种类分级和水平来进行分类。该文件在AHA科学顾问和协调委员会审议和批准前经过了漫长的AHA内部同行评议，卒中委员会领导审查和科学声明监督委员会审议。结果对研究差距及先兆子痫，口服避孕药，绝经期，激素替代与一些在妇女中较为常见的危险因素如肥胖/代谢综合征，房颤，伴有先兆的偏头痛，我们提供了最新的证据。结论为了更准确地反映妇女一生中的卒中风险以及当前的风险评分，我们认为一个女性特有的卒中风险评分是必要的（Stroke.2014；45：000-000）。
【关键词】美国心脏协会科学声明房颤激素替代疗法更年期代谢综合征X先兆子痫/子痫性别差异卒中
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0287-01
2014年2月6日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《女性卒中预防指南》。该指南由美国北卡罗莱纳州温斯顿-塞勒姆的维克森林浸会医学中心的CherylBushnell及LouiseD.Mc-Cullough,IssamA.Awad等17位学者完成并撰写，在线发表于《Stroke》杂志上。全文45页，推荐意见40条，参考文献449篇，是专门为女性制定的首个卒中预防指南，相比于之前涉及男女两性的指南，该指南中有关女性卒中的内容更为深入。现将指南主要内容与读者分享。
1.推荐和证据级别的应用分类：
推荐等级：Ⅰ级，Ⅱa级，Ⅱb级，Ⅲ级；证据水平：Ａ级，Ｂ级，Ｃ级。具Ｂ或Ｃ级证据水平的推荐并不意味该推荐是弱的。
2.先兆子痫及妊娠结局的推荐：
2.1先兆子痫的预防：
①慢性原发性或继发性高血压或既往患妊娠相关的高血压应从妊娠第12周起至分娩止予低剂量的阿司匹林（I，A）。
②饮食中钙摄入量少(<600mg/d)的妇女应考虑补钙(≥1g/d,口服)以预防先兆子痫（I,A）。
2.2妊娠及产后高血压的治疗:
①妊娠严重高血压应提供安全有效的抗高血压药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，硝苯地平，并考虑对产妇和胎儿的不良反应(I,A)。
②妊娠中度高血压考虑可提供安全有效的抗高血压药物并应确定可增加卒中风险的收缩压和舒张压的临界值，及降低发展为严重高血压的风险(尽管母胎风险效益比值尚未确定)(IIa,B)
③阿替洛尔，血管紧张素受体阻滞剂和直接肾素抑制剂在怀孕时是禁忌和不应使用的（III,C）。
④分娩后，慢性高血压的女性应继续他们的降压治疗方案，并应根据产后发生的血容量和肾小球滤过率的减少进行剂量调整。并应仔细监测产后先兆子痫的发展（Ⅱa,C）。
2.3有先兆子痫病史妇女卒中的预防：由于有先兆子痫病史的妇女未来患高血压及产后1-30年患卒中风险的增加(B级证据)，①考虑将所有有先兆子痫及子痫病史的育龄妇女于产后6个月-1年内，作为一个危险因素；以及②评估和治疗心血管危险因素，包括高血压，肥胖，吸烟和血脂异常（Ⅱa,C）是合理的。
3.脑静脉血栓形成（CVT）的推荐：
①疑为CVT的患者应进行血常规检查，包括全血细胞计数，血液化学，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间（I,C）。
②在初始临床评估中，应筛选处于潜在血栓前状态的CVT易感者（例如，使用避孕药，潜在的炎症性疾病，感染过程中）(I,C）。
③血栓前状态的检测，包括蛋白C，蛋白S或抗凝血酶缺乏症，抗磷脂综合征，凝血酶原G20210A突变和因子VLeiden可有利于CVT患者管理。检测蛋白C，蛋白S和抗凝血酶缺乏一般应在抗凝治疗结束后2-4周进行。在急性期或在服用华法林时测试其价值有限（IIa,B）。
④患者合并CVT（伴有临时危险因素），维生素K拮抗剂可继续给予3～6个月，目标INR为2.0～3.0（IIb,C）。
⑤患者未合并CVT，维生素K拮抗剂可继续给予6-12个月，目标INR为2.0～3.0（IIb,C）。
⑥对于复发性CVT，CVT后静脉血栓栓塞，或严重易栓症首次CVT后（即纯合子凝血酶原G20210A，纯合子因子VLeiden，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶缺乏;合并血栓形成缺陷;或抗磷脂综合征），可以考虑无限期抗凝，目标INR为2.0～3.0（IIb,C）。
⑦怀孕期间患CVT的妇女，在整个孕期应持续低分子肝素全剂量抗凝，同时低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗的目标INR为2.0～3.0并维持至产后≥6周（I,C）。
⑧劝说有CVT病史者再次怀孕并请一个血液学家或产妇胎儿医学专家会诊是合理的(IIa,B）。
⑨孕期治疗急性CVT用全剂量低分子肝素，而不是用普通肝素是合理的(IIa,C)。
⑩女性有CVT史的，在未来的怀孕和产后期使用低分子肝素进行预防是合理的(Ⅱa,C)。
4.口服避孕药（OCs）的推荐：
①对于有其他危险因素（如吸烟，既往曾有血栓栓塞事件的）OCs可能是有害的(III,B)。
②在OCs使用者中积极治疗中风的危险因素可能是合理的(Ⅱb,C)。
③在激素避孕方法开始前常规筛选血栓前突变是无用的(III,A)。
④推荐在激素避孕方法开始前测量血压(I,B)。
5.绝经后高血压的推荐：
①羟色胺(带或不带甲羟孕酮)不应用于绝经后妇女卒中的一级或二级预防(III,A)。
②选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬，他莫昔芬或替勃龙，不宜用于卒中的一级预防(III,A)。
6.有先兆偏头痛的推荐：
①因较高的偏头痛频率与卒中的风险之间存在着关联，治疗以减少偏头痛频率可能是合理的，该治疗可减少第一次卒中发生的风险,虽然证据尚不充分(Ⅱb,C)。
②由于见到妇女先兆偏头痛与吸烟可增加卒中风险，强烈推荐先兆偏头痛的妇女戒烟是合理的(Ⅱa,B)。
7.肥胖，代谢综合征，和生活方式因素的推荐：
①健康的生活方式包括定期身体活动，适量饮酒（非妊娠妇女，<1杯/天），戒烟，富含水果，蔬菜，谷物，坚果，橄榄油，和低饱和脂肪（如DASH[防止高血压饮食]）饮食，被推荐用于具心血管危险因素妇女的卒中一级预防(I,B)。
②在高卒中风险的一级预防中推荐生活方式干预重点是饮食和运动(I,B)。
8.心房颤动的推荐：
①房颤患者发生卒中的年龄性别特异性差异，推荐使用房颤危险分层工具(I,A)。
②考虑老年房颤女性卒中发病率随年龄而增加，推荐在基层医疗机构使用检查脉搏及心电图(尤其是>75岁女性)进行积极筛查(I,B)。
③在≤65岁妇女单独患有房颤(没有其他危险因素，CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1)，不推荐口服抗凝药物(III,B)。对经选择低风险的妇女，抗血小板治疗是一个合理的治疗选择(IIa,B)。
④在阵发性或永久性房颤和具有危险因素的妇女(根据CHA2DS2-VASc评分),如果没有人工心脏瓣膜，或血液动力学显著障碍的瓣膜病，严重肾功能不全(肌酐清除率15ml/min),低体重（<50kg）或晚期肝病(基线凝血功能受损)新的口服抗凝剂可有效替代华法令以预防卒中和系统性血栓栓塞(I,A)。
9.妇女卒中预防策略的推荐：
①无症状颈动脉狭窄的妇女应进行其他可治疗中风危险因素的筛查，并适当改变生活方式和制定治疗措施(I,C)。
②在准备接受颈动脉内膜剥脱术(CEA)的妇女除非有禁忌证，推荐给予阿司匹林，因为在所有主要的试验中都证明阿司匹林对CEA有效(I,C)。