(阜宁县公兴卫生院;江苏盐城224425)
[摘要]目的:总结基层社区老年急性阑尾炎诊治体会。方法:随机抽取2012年4月-2015年6月间,经我院诊治22例老年急性阑尾炎患者临床资料进行回顾性剖析。结果:本组22例患者均在不同时间采取手术治疗,其中4例在临床观察后,修正诊断后手术治疗,总住院时间为7-13d,平均9.48d。急性化脓性阑尾炎13例,坏疽性及穿孔性阑尾炎9例;术后发生切口感染、延迟愈合1例;尿路感染、术后炎性肠梗阻各2例。结论:基层社区老年急性阑尾炎临床表现相对较轻,而实际病情重、穿孔率高,术后并发症多,因而,在诊治过程中,经验不足临床医师往往会错误评估病情,这个是误诊或(和)延误诊断的主要原因,对此,我们临床医师,应加强老年急性阑尾炎相关知识再认识,不断提高认知能力,进一步完善围手术的各种举措,提高医疗质量。
[关键词]老年人阑尾炎;临床特征;社区医学;诊疗体会
随着农村剩余劳动力外流,留守老人和儿童现成为农村人口主要组成部分。在医疗预防保健和疾病诊治的过程中,老年人因病就医将成为门、急诊病员的主要来源。老年人急性阑尾的发生率也逐步增高的趋向,也因为老年人存在生理机能的退变、所处的各种不同的生活环境,而选择不同就医时机,使得老年人阑尾炎变得错综复杂。因此,对基层外科医师而言,本病虽是一种常见病、多发病,但对于不典型老年阑尾炎的诊治还是比较棘手的课题。现对我院2012年04月-2015年06月22例老年急性阑尾炎诊治的情况进行回顾性分析:
1资料与方法
1.1一般资料本组22例患者,男13例,女9例,年龄为60-78岁之间,平均年龄为(64.1±0.3)岁,年龄结构符合国家卫生组织定义的老年人范畴。从发病到就诊时间为12h-48h,22例患者主要临床表现为腹痛、腹胀,8例有典型性右下腹转移性疼痛病史,7例有不洁食物史,在社区村(居)卫生室、点以食物中毒、急性胃肠炎治疗未缓解而转入我院,入院时体温在37.50C-38.50C12例,大于38.50C6例,体温正常者4例,体格检查:22例患者均呈急性病态面容,被动体位,腹部有不同程度的腹膜炎体征。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张12例,弥漫性腹痛、肠鸣音消失5例,患者以腹胀为主而不能说明痛觉、压痛点5例,实验室检查,血白细胞增高7例,中性粒细胞增高18例。有患者合并1-2级高血压8例、冠心病(心功能正常)3例,II型糖尿病3例,慢阻肺2例,脑腔隙性梗塞4例,有个别患者有多种基础性疾病。
1.2治疗方法18例老年人确诊急性阑尾炎,行急诊手术治疗。其余4例患者临床观察中延迟诊断12h后行手术治疗,所有患者均治愈。其中坏疽性及穿孔性阑尾炎、腹腔有渗出液患者安置腹部引流管。以便于术后加强对患者病情的观察与早期对并发症的干预。同时,所有患者在围手术期在对原发疾病治疗,对既往合并症也加强修正治疗与控制。
2结果
本组22例患者均在不同时间采取手术治疗,其中4例在临床观察后,修正诊断后手术治疗,住院时间为7-13d,平均9.48d。急性化脓性阑尾炎13例,坏疽性及穿孔性阑尾炎9例;术后发生切口感染、延迟愈合1例;尿路感染、早期炎性肠梗阻各2例。
3讨论
随着年龄的增长,老年人各种生理功能的退化,临床证实,在人体各组织器官中,胃肠道性能退化是最早出现;而后,是网状内皮系统功能的减化,使得老年人免疫力下降,抗病能力缺乏。对老年人而言,已发生生理性萎缩的阑尾均存在动脉硬化的趋势,组织供血相对减少[1],这样容易造成阑尾的营养缺失或不足。所以,老年人急性阑尾发炎,易引起阑尾坏疽穿孔[2,3]。本组22例急性阑尾炎患者,阑尾发生坏疽并穿孔为9例,占40.9%,与Sherlock报道比较对应比例有所下降。这可能与患者就医的时间有密切关系,本组22例老年患者从发病到就诊时间为6h-48h,没有超过48h的患者。另外,有相当多的文献报道[4],随着现代医药、医用材料学的发展及外科治疗技术的腾飞,现在对于阑尾脓肿实施Ⅰ期治疗已成为可能[5,6],也在临床实践中得到广泛的认证,但我们认为老年患者机体抗病能力和反应能力稍差,还是采取传统的保守治疗,待阑尾脓肿吸收、机化、包裹后再再采取择期手术治疗。这样对患者而言虽然在经济上有一些损失,但保守治疗能给患者一个安全医疗的环境,这也是我们基本医疗的宗旨。本组22例患者没有出现阑尾脓肿。
在临床诊疗过程中,我们体会到老年人一旦发生急性阑尾炎,在较短的时间内就形成化脓、坏疽,甚至穿孔。同时,患者对疼痛的敏感性下降,导致临床表现轻。使得临床经验不足的医师容易弄成误诊,如本组有7例患者被误诊为急性胃肠炎或食物中毒。究其原因,我们认为,这是对老年性急性阑尾炎认知程度不足,对该疾病的生理、病理及疾病演变过程没有清楚的了解。
在基层社区而言,老年人群多数为一脆弱群体,他们受经济、文化、环境等因素的影响和制约,对机体不适能及时就医还比较少,多数存在“老经验”,生病后忍一忍、拖一拖,过几天就好了,对于,生活不能自理、自理能力差或者不与子女居住在一起的老人,他们存在一种自负心理,认为自己是社会、家庭多余的人,生活在世上只能苟存,不能给子女带来经济利益,只会给他们造成麻烦,所以,有一点不舒服能拖则拖。也就是怎么一个就医过程而导致多数老年人一就医就是重症。本组一般资料中显示:22例患者从发病到就诊时间为12h-48h,这个一病程时间特征也符合现实情况,所以,在本组22例老年急性阑尾炎中,术后诊断无1例为单纯性阑尾炎7例误诊为食物中毒、急性胃肠炎,所以,对于老年性阑尾炎的诊断、鉴别诊断不能不说是一个比较棘手的疾病。
在对基层社区老年患者疾病诊治过程中,我们临床医师一定要把握老年人的生理、病理特征,多一份理解、少一份埋怨,耐心进行交流沟通。同时,也必须与老人子女进行充分沟通,以争取社会支持力量,多安慰、多关心。解除老人自责心理,在询问病史时,注意详细询问,、认真体格检查。采用多角度、全方位的对患者疾病、伴随疾病的评价,制定完善的诊疗方案,争取早诊早治。可使病变控制在萌芽之中,降低并发症发生率,缩短住院时间。如果不及时手术,可促进现有疾病的加重和诱导伴随并发症进展,甚至错失手术的最佳时机。但对术前存在重要脏器疾病的患者应谨慎处理,或者请上级医师、上级医院专家进行会诊,制定一个详细的治疗方案和完善的预案[7]。
在治疗中,还有一个细节性问题,就是对放置引流管,什么是适应症?在实践中众说纷纭,无明确的定义。但我们认为,对阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、术后存在渗血渗液、积脓感染可能的均应放置引流管。放置后要注意护理与观察,特别是对引流管的通畅情况、引流液的性状都要认真观察与管理,以及对异常迹象的干预。
总之,基层社区老年急性阑尾炎临床表现相对较轻,而实际病情重、穿孔率高,术后并发症多,因此,在诊治过程中,经验不足临床医师往往会错误评估病情,这个是误诊或(和)延误诊断的主要原因,对此,我们临床医师,应加强老年急性阑尾炎相关知识再认识,不断提认知能力,进一步完善围手术的各种举措,提高医疗质量。
参考文献
1、裘法祖.外科学[M],第4版.北京:人民卫生出版社,1994,484。
2、刘炳银。60例老年人急性阑尾炎诊治体会[J],中国实用医药,2010,5(15):127-128。
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4、王春生。老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会(附50例分析)[J],医学理论与实践,2011,24(3):282-289。
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