国网湖北省电力公司职工医院医务部430000
摘要：目的探讨职工医院体检后随访干预在糖尿病纵向管理中的效果。方法将我院体检中发现的400例2型糖尿病患者随机分为强化管理组（强化组）199例和标准管理组（标准组）201例，强化组和标准组均由专门的全科医师在三级医院专科医生的指导下，按照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中的要求进行综合管理，强化组的随访、糖化血红蛋白（HbA1c）监测和尿微量白蛋白监测频次分别为1次/2个月，1次/3个月和1次/个月，标准组分别为1次/3个月，1次/6个月和1次/年。在两组患者管理满2.5年后，对其管理效果进行评价。结果干预前，强化组与标准组的空腹血糖（FPG）、HbA1c、收缩压（SBP）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平、达标率及联合达标率间差异均无统计学意义（P>0.05），舒张压（DBP）水平间差异有统计学意义（P<0.05）。强化组干预前后比较FPG、HbA1c、SBP、DBP、LDL-C水平间差异均有统计学意义（P<0.05）。FPG、HbA1c、SBP水平间差异均有统计学意义（P>0.05），FPG、HbA1c、血压达标率间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论职工医院体检后随访干预的运行模式可以有效提高2型糖尿病患者的HbA1C达标率和联合达标率。
关键词：糖尿病；2型；职工医院；随访
糖尿病是一种慢性终生性疾病，其病程长、并发症多、病情复杂，极大地危害着患者的健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。2型糖尿病患者强化控制血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），可使微血管并发症明显减少。但英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）表明，对于减少心肌梗死的发生，强化治疗组与标准治疗组未显示有显著性差异［2］。而2型糖尿病患者，有70%-80%死于心血管病。为全面减少糖尿病微血管及大血管并发症的发生，必须对患者进行全方位的综合管理。我院作为湖北省电力系统职工体检中心，从2012年开始试行体检并随访2型糖尿病患者，通过管理前后各项指标的比较，突出联合达标率的变化，探讨适合职工医院的体检并随访的慢病管理模式。
1对象与方法
1.1研究对象
纳入标准：（1）在我院体检的电力系统职工：（2）按照1999年WTO标准［3］诊断为2型糖尿病；（3）年龄30-85岁；（4）遵从自愿参加原则；（5）2013年10月—2014年9月入组；排除标准：（1）流动性大、依从性差、严重活动障碍者；（2）严重肝肾功能不全者；（3）患有严重精神疾病者。最终纳入本研究的2型糖尿病患者共400例，按照其入组的先后顺序进行编号，采用随机数字表法将其随机分为强化管理组（强化组）199例和标准管理组（标准组）201例。
1.2研究方法
1.2.1管理方法
强化组和标准组均由专门的全科医师在三级医院专科医生的指导下，按照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［4］中的要求进行综合管理，在此规范的基础上，对强化组的随访、HbA1c监测和尿微量白蛋白监测的频次较标准组加强，分别由1次/3个月、1次/6个月和1次/年加强为1次/2个月、1次/3个月和1次/6个月。管理内容包括：（1）糖尿病教育：每月为强化组和标准组组织一次糖尿病防治知识讲座，包括糖尿病基础知识介绍、心理、科学防治糖尿病、运动、饮食、降糖药物应用、胰岛素应用、血糖监测、心脑血管并发症、微血管并发症、自我管理血糖等方面的内容［4］。定期发放宣传册宣传糖尿病知识。（2）随访管理：按照既定的随访频次对强化组和标准组进行随访并填写随访表，随访内容包括：糖尿病症状、生活方式、体征（血压、心率、体重）、实验室检查（血糖、血脂等），同时根据患者的上述情况制定合理的用药方案，指导患者正确使用降糖药物，合理应用胰岛素。（3）自我监测：告知患者通过自我监测了解病情，以便随时调整治疗方案，要求两组患者至少2周监测1次血糖和（或）1次餐后2h血糖，每3个月检查1次血脂，每年检查1次肝肾功能，每年检查1次眼底。此外要求强化组每3个月监测1次HbA1c，每6个月检查员次尿微量白蛋白；而标准组为每6个月监测1次HbA1c，每年检查1次尿微量白蛋白。（4）饮食干预：根据患者的年龄、理想体质量、体力活动情况，参考指南要求，制定个性化的饮食处方，对患者饮食中的错误认识和不恰当的行为予以干预，指出不正确饮食的弊端，予以个体恰当的饮食方案。（5）运动干预：根据患者的年龄、体质指数、身体状况等制定合理的运动计划。
1.2.2效果评价指标
在两组患者管理满2.5年后，对其管理效果进行评价。评价指标为管理前后各项体检、生理、生化指标及其达标率。各项指标的达标标准［5］：空腹血糖（FPG）：3.9mmol/L<FPG<7.2mmol/L；HbA1c<7.0%；收缩压（SBP）<130mmHg；舒张压（DBP）<80mmHg；低密度脂蛋白（LDL-C）：未合并冠心病者<2.6mmol/L，合并冠心病者<1.8mmol/L；联合达标率：满足以上各项指标者。
1.2.3转诊方法：对于血糖控制不良、急性严重代谢紊乱、感染性并发症、慢性并发症情况严重复杂者，转至综合医院；当病情控制平稳后，继续参与本研究。
1.3统计学方法
采用EpiData软件编制的数据库进行数据录入，并由专人对数据进行核查。采用SSPS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用u检验；计数资料采用检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组的一般情况比较441例患者，年龄30-85岁；性别以女性为主，强化组和标准组分别占4.5%和67.4%；民族
以汉族为主，分别占97.4%和96.3%；婚姻状况以已婚为主，分别占91.5%和83.4%；职业以退休为主，分别占81.7%和78.5%；家庭月收入以1000-5000元为主，分别占53.4%和56.2%。两组患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、
家庭月收入、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P<0.05，见表1）。
2.2两组干预前后血糖、血压、血脂水平及达标率比较
干预前，强化组与标准组的FPG、HbA1c、SBP、LDL-C水平、达标率及联合达标率间差异均无统计学意义（P>0.05），DBP水平间差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，除强化组与标准组的HbA1c达标率间差异有统计学意义（P<0.05）外，其余指标间差异均无统计学意义，（P>0.05）。强化组干预前后比较FPG、HbA1c、SBP、DBP、LDL-C水平间差异均有统计学意义（P<0.05）。
标准组干预前后比较，FPG、HbA1c、SBP水平间差异均有统计学意义（P<0.05），FPG、HbA1c、血压达标率间差异均有统计学意义（P<0.05，见表2、3）。
3讨论
糖尿病是以代谢紊乱为主要表现，血管病变为主要结局的临床综合征，只有全面控制糖尿病的多种危险因素，才能有效控制糖尿病的发展和并发症的发生［2］。尽管专科技术力量在糖尿病防治中发挥着主导作用，但作为一种复杂的慢性病，在疾病的控制中，糖尿病患者个体、家庭和基层卫生服务机构的作用越来越多的受到重视［6］。有研究显示，一级医院在糖尿病专病防治水平方面亟待提升［7］。而多数研究报道在社区基层对糖尿病进行强化管理，其管理效果比常规管理要好［8-10］。职工医院作为系统内职工的基础医疗保障机构，有必要参与本系统内职工的健康管理；同时也是职工医院业务发展的一种探索。
本研究中400例2型糖尿病患者，均在本院建立了健康档案，并在接受长期随诊的基础上随机分为强化组和标准组，经过2.5年的随访和管理后，强化组患者的平均FPG降低到6.7mmol/L，平均HbA1c降低到6.8%，HbA1c达标率从干预前的39.8%上升到78.1%，高于标准组干预后的达标率66.2%。迟家敏等［11］于2008年对北京36家医院2077例住院及门诊糖尿病患者的血糖控制调查发现，以HbA1c<6.5%为标准的患者占24.6.%。干预后，强化组患者的收缩压、舒张压较干预前下降；标准组患者的收缩压较干预前下降，但舒张压干预前后无明显差异；干预后LDL-C强化组较干预前下降，标准组无明显变化。
糖尿病管理不仅要使血糖达标，还要控制血脂和血压等多种危险因素，并对生活方式进行个体化指导，按照2013年版《中国2型糖尿病防治指南》的要求，只有通过综合管理才能实现真正意义上的管理达标，联合达标才能说明糖尿病综合管理的效果。本研究结果显示，通过实施体检后的随访干预，强化组干预后联合达标率从2.%升高为7.4%，差异明显；标准组无明显变化。美国糖尿病协会（ADA）及中国糖尿病学会最近都强调糖尿病管理联合达标的重要性［5，12］，本研究联合达标的标准是根据2013年《中国2型糖尿病指南》要求设定的。电力系统有大量糖尿病患者需要管理，本模式既可以有效管理糖尿病患者，同时也提高了本院的病案管理水平，锻炼了医师队伍，是一种非常有效的，值得推广的慢病管理模式。
此外研究结果显示，强化组的血脂改善没有血糖和血压明显，一方面可能与管理过程中医师更关注血糖和血压有关，也说明我们首先要使医师对血脂达标的理念进一步强化，并将此传递给患者，才能真正实现更好的联合达标。因此，该管理模式还有待于进一步完善。
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