新疆库尔勒市哈拉玉宫乡中心卫生院841000
【摘要】上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，是临床常见症候群，消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。临床上可表现为呕血、黑便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。分析上消化道出血的病症表现对期制定出科学合理的治疗方案，是有效的治疗上消化道出血患者的关键[2]。
【关键词】上消化道出血；诊断；治疗
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-250-02
1上消化道出血的病症表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。
1.1呕血和黑便
主要表现呕血和黑便，呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃内停留的时间长，血液经胃酸作用后变成酸性血红素而呈咖啡色或赤豆色;若出血量大，在胃内停留的时间短，未经胃酸充分混合即呕吐，则为鲜红或暗红色或伴有血块。若在肠道内停留时间长，血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色;相反出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油状，易误诊为上消化道出血。
1.2失血性周围循环衰竭
少量出血可无明显症状，大量出血可导致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、出冷汗、黑蒙或晕厥;皮肤灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复;静脉充盈差，体表静脉瘪陷;脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。
1.3氨质血症
可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠原性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少。肾性氮质血症是由于肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。
1.4发热
大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因主要是血容量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。体检可见呼吸急促、心动过速、低血压、周围血管收缩、皮肤发冷苍白及少尿，此时约丧失血容量的l/3。胸部检查要注意心脏杂音及有无早搏现象。如有腹壁静脉曲张、肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌，提示食管静脉曲张出血。右上腹压痛，胆囊肿大伴有黄疸应考虑肝胆系统出血。出血伴有皮肤黏膜毛细血管扩张，可能为遗传性毛细血管扩张症。
1.5血象变化
上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。贫血的程度和表现主要与原发病、出血速度和出血量等因素有关
2消上化道出血的诊断
(1)有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;
(2)呕血和（或）黑便;(3)出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;(4)发热;(5)氮质血症;(6)急诊内镜可发现出血源。
3上消化道出血病因的鉴别诊断
3.1食管胃底静脉曲张破裂出血
多以呕吐为主，呈鲜红色、量大，可呈喷射状。部分病例以便血为主而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病者，提示肝硬化诊断。如体检发现肝掌、黄疽、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。
3.2消化性溃疡
出血主要有呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，慢性、周期性及节律性上腹疼痛为特点。大部分消化性溃疡在并发出血前数天有上腹疼痛加剧，出血后疼痛自然缓解。X线钡餐检查发现龛影具有诊断价值，溃疡间接征象如局部痉挛、激惹、畸形和压痛也具有参考价值。但经X线钡餐检查而漏诊的病例也不罕见。胃镜检查直接窥视溃疡有确诊价值，特别对胃溃疡的良性与恶性鉴别更有重要意义。
3.3胆道出血
胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进入肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血病因以创伤为多见。胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变异致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑便，当出血量较久时，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑便外，还可伴有黄疽或胆绞痛。
4上消化道出血的治疗
4.1患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。
4.2扩容与抗休克治疗
立即建立2条静脉输液通道，快速补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭。在输液过程中应避免输液过快，引起急性心功能衰竭、肺水肿及肾功能衰竭，及时复查血常规、血尿素氮、电解质，防止电解质紊乱和酸碱平衡失调。
4.3进行止血处理
血管加压素、生长抑素及其衍生物、抑制胃酸分泌药、胃粘膜保护剂药物应用。如：垂体后叶素、奥曲肽、雷尼替丁、硫糖铝等，气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗。
5讨论
上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，主要表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克危及生命。上消化道出血主要临床病因为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、出血性胃炎、食管静脉曲张破裂出血、胃癌等；上消化道出血患者男性明显要多于女性，可能与饮酒有关;上消化道患者主要是以中年人为主，老年人次之，青年人发生率最少。主要的诱因为患者服用的药物产生的不良反应、患者过度的劳累、饮酒等。上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。上消化道出血时据病史及症状、体征、多数病人可做出初步病因诊断。对上消化道出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血部位和病因，以决定进一步治疗方针和判断预后。上消化道出血原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。在治疗上应积极抢救：迅速补充血容量，纠正水、电解质平衡紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。目前胃镜不仅是上消化道出血诊断重要检查工具,也是实施止血治疗的关键治疗手段[2]。当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，可考虑手术治疗止血。
参考文献：
[1]杜春，苏秉忠；上消化道出血病因及相关因素临床分析[J]内蒙古医学学报，2010,32(5):464-467
[2]赵锦秀，85例上消化道出血诊断治疗分析[J]北方药学2011,08(7)：91-91