甘肃省陇南市武都区第一人民医院，甘肃陇南，746000
[摘要]目的探讨腹腔镜下经胆囊管探查取石联合胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。方法选择2014年7月-2017年6月在我院手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者120例为研究对象，随机分为观察组与对照组。对照组采用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术治疗，观察组采用腹腔镜下经胆囊管探查取石联合胆囊切除术。比较两组平均手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间，术后住院时间，比较两组并发症发生率。结果观察组平均手术时间短于对照组，平均术中出血量少于对照组，术后腹腔引流时间以及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组并发症发生率高于观察组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜下经胆囊管探查取石联合胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石不用留置T管，缩短平均手术时间，减少留置T管相关并发症。
[关键词]胆囊结石；胆总管结石；手术方式；临床疗效；并发症
胆囊结石合并胆总管结石外科常见，通过超声、CT、MRI等能够得到准确诊断。目前临床上主要的治疗方法主要有腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术，开腹胆囊切除、胆总管切开取石，腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石[1,2]。腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石需要切开十二指肠乳头，部分患者需要二次手术，腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术需要T管引流，会导致相关并发症的发生[3,4]。目前有报道腹腔镜下经胆囊管途径探查取石联合胆囊切除术治疗，优点是不需留置T管，不需切开十二指肠乳头[5，6]。本研究对比腹腔镜下经胆囊管途径探查取石联合胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石术治疗效果进行比较。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年7月-2017年6月在我院手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者120例为研究对象。纳入标准：术前超声或者CT证实为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石直径低于1.5cm，＞0.8cm，胆总管内结石10枚及以下，无手术、麻醉禁忌症，无肝内胆管结石，胆总管壁或Oddi括约肌无水肿，对手术方法知情同意。排除标准：有手术或者麻醉禁忌症，上腹部手术史，腹腔镜手术禁忌症，不同意参加本次研究，合并其他系统严重疾病，不能耐受手术。120例患者随机分为观察组与对照组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。
1.2治疗方法
观察组采用腹腔镜下经胆囊管途径探查取石联合胆囊切除术治疗。腹腔镜下手术。进入腹腔后，先分离胆囊颈部胆囊管与胆总管汇合部分，剪开颈部胆囊管，插入胆道镜，如果不容易进入者，可球囊扩张胆囊管插入胆道镜进行探查，取石，结石较大者先碎石再取石，结石取尽后，可吸收线缝合胆囊管断端或者胆总管前壁切口，然后腹腔镜下切除胆囊，取出胆囊，放置腹腔引流管，完成手术。对照组采用腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗，腹腔镜下胆囊切除术，，纵行切开胆总管，取出结石，插入胆道镜探查是否有结石残留，取净结石，放置T管，放置腹腔引流管，完成手术。
1.3评价方法
记录两组的平均手术时间，术中出血量，术后腹腔引流时间，术后住院时间。记录两组术后并发症，包括胆汁性腹膜炎，胆瘘，结石残留，切口感染，腹腔感染等。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术中术后情况比较
见表2。观察组平均手术时间短于对照组，平均术中出血量少于对照组，术后腹腔引流时间以及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
胆囊结石是临床外科常见疾病，有少部分患者可长期无明显的并发症，有部分患者合并胆总管结石，尤其以年龄50岁及以上的人群更常见。胆囊结石合并胆总管结石并发症多，甚至出现严重并发症，例如胆道梗阻、胆源性胰腺炎、胆管炎等，反复胆道梗阻、炎症可导致胆道狭窄，因此临床上一旦确诊，应积极治疗。既往对胆总管结石诊断主要是胆道造影术，作为金标准，但随着影像学计数的发展，超声内镜、磁共振胰胆管水成像等成为术前检查的主要方法，并在临床上的到广泛应用。胆囊结石合并胆总管结石肝功能可发生异常，血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶水平可升高，提示胆道梗阻，在本次研究中，纳入研究的患者均不同程度地存在胆红素、谷丙转氨酶水平升高。但这样的指标特异度、灵敏度均响度比较低。超声检查胆道系统结石具有无创、操作简便、费用低、可重复等优势，目前仍然是临床首选的辅助检查方法。其缺点是容易受到胃肠积气的影响，对胆总管下段的结石有显示不清晰的情况发生，尤其是直径低于3mm的结石，更容易漏诊，并且B超检查结果容易受医生的经验、操作手法等主观因素的影响。目前磁共振胰胆管水成像是主要的术前检查方法，灵敏度高，特异度高，准确性高，快捷，方便，无创，能够准确显示结石数量、大小、位置，缺点是对于颅内有金属支架、心脏起搏器患者禁忌使用。EUS也是有效的费创伤性检查方法之一，可用于ERCP后检查结石残留情况。CT检查不受胃肠气体的影响，可定性结石和肿瘤，具有较好的敏感度、特异度以及准确度。诊断性ERCP应并发症较多，目前临床少用。本次研究中所有患者均经超声或者CT明确诊断。
胆囊结石合并胆总管结石目前临床上诊断并不困难，明确诊断后就是根据情况制定最佳的治疗方案。目前临床上应用的治疗方案较多，但每种方法均有其优缺点。开腹胆囊切除术合并胆总管探查取石术是常用的外科治疗方法，开腹手术的缺点是创伤大，术后恢复慢，住院时间长，但是对于经济发展不发达，医疗技术欠发达地区仍然是有效的治疗方法。对于有上腹部手术史二不能应用腹腔镜的患者或者ERCP取石失败的患者一般也选择开腹手术。既往有使用胆肠吻合术治疗胆总管结石的，目前少用。ERCP具有创伤小等优点，但对结石大小、临床症状均有要求，一般无急性症状，数量少，直径＜2cm者可选用ERCP手术治疗。对于难以取石的患者可先用ERCP缓解临床症状，再选择合适的手术方案。ERCP有胰腺炎、穿孔、出血、胆管炎等潜在并发症，严重者甚至危及生命。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）目前已经成为胆总管结石腔镜下常用的治疗方案之一。目前大量的报道认为LCBDE手术方式治疗胆总管结石安全，高效，具有较高的结石清除率，术后患者患病率低，病死率，其优点是保留了括约肌功能，避免ERCP的并发症，结石清除率高，结石复发率相对低，长期不良反应发生率低[7-11]。腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查取石术在临床上的应用也越来越广泛[12]。在本次研究中，观察组采用该手术方法治疗，具有较高的取石率，并且与胆总管切开取石术比较，胆总管完整，术后不用留置胆道T管，缩短手术时间，恢复时间，术后住院时间，也相对减少住院费用，其减少了T管留置导致的相关并发症的发生，其他并发症与胆囊切除术相似。腹腔镜下胆囊切除术加上胆总管探查术以及T管引流术是目前临床上常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法，取石过程中可鞥会导致十二指肠乳头水肿，增加术后增加胆道压力，需要短期内进行引流，临床上使用T管引流，避免胆汁淤积，减小胆瘘的风险。但是T管引流会导致术后脓血症、电解质紊乱、疼痛、胆汁漏、晚期胆道狭窄等。胆总管一期缝合临床证实安全可行，但对适应症要求严格，例如无肝内胆管结石，胆总管壁、Oddi括约肌无炎症术中，术中结石全部清除，胆总管直径0.8cm以上。在本次研究中观察组胆总管一期缝合，未使用T管引流，手术时间短，术中出血少，术后恢复快。
综上所述，胆囊结石合并胆总管结石一旦确诊需要积极治疗，腹腔镜下胆总管探查取石术联合胆囊切除术具有较好的临床效果，并且并发症少，但对适应症要求相对严格，临床上应用可根据患者具体情况选择最佳治疗方案。
[参考文献]
[1]严红军.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎手术时机探讨[J].河南医学研究,2016,25(12):2241-2242.
[2]谢浩,龙昊,宋正伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学,2013,42(20):2359-2360.?
[3]车长才，朱理仁.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术安全性及有效性分析[J].中国医疗前沿,2013,8(22):39-40.
[4]王心吉，熊勇，黄新全，等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(22):2462-2463.
[5]陈刚红，马学强，朱铁明.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].中国微创外科杂志,2013,13(8):692-694.
[6]宁纯民，张丽华.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床评价[J].中国现代药物应用,2011,5(5):1-3.?
[7]程新豹.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石中的应用[J].新乡医学院学报,2012,29(8):606-607.
[8]熊晓林.腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石效果观察[J].实用医院临床杂志,2013,10(4):162-164.
[9]陈新民.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新,2013,10(6):110-112.?
[10]王明祥，泽仁春措，李小松.双镜联合治疗胆囊结石并发胆总管结石的疗效观察[J].西部医学,2013,25(7):1039-1041.
[11]陈志敏，上官惠敏，张乐超.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果[J].腹腔镜外科杂志,2015,0(7):539-542.?
[12]赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志,2013(7):793-796.?