高文娟李婷陈碧华（上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心200232）
【中图分类号】R492【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0112-03
脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见病。由于它发病率高、病死率高、致残率高以及并发症多，已严重威胁人类的健康和生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。虽然已由大量的研究表明，如果能够及时给予合理有效的康复治疗，可以使相当一部分患者生活自理，重返社会，但是由于我国的特殊国情，多数脑卒中患者自综合性医院出院后虽然仍遗留不同程度的功能障碍[1、2]，但只能直接转至社区一级基层社区医院或回到家中。国外研究表明[3、4]:早期出院后在社区或家庭康复,与在医院住院康复的患者相比,在取得相同的康复效果下,社区康复费用低于医院康复费用,而且社区康复的患者满意度更高。因此，探讨适合于脑卒中患者最有效、经济、可行的社区康复模式是当前摆在社区文卫生服务面前迫切需要解决的新课题[5]。本文就脑卒中患者在社区康复的现状及探索全科团队式服务模式的优势及作用综述如下。
1我国脑卒中的现状
1.1脑卒中患者的发病率、患病率、死亡率、复发率、致残率随着我国逐渐进入老龄化的国家行列，脑卒中患者的发病率、患病率、死亡率已分别为219/10万、710/10万、116/10万[6]。大量循证医学证据已表明，脑卒中患者的最大危险性在于复发。首次卒中后6个月内是卒中复发率最高的阶段。卒中发生1年内，约15%的患者常因再次卒中、心脏病发作而住院死亡。另外，再次卒中的患者预后更差，70-80%的患者将严重致残或死亡，卒中患者的预期寿命比健康者少约12年。在美国，每年70万左右卒中事件中，约20万为复发。在我国，5年内复发率高达41%。脑卒中患者的致残率很高，存活的患者中70-80%伴有不同程度的残疾。
1.2脑卒中患者的功能障碍脑卒中后遗症期临床上多指发病后一二年以上，主要表现为患者上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、面瘫、吞咽障碍、偏瘫步态、足下垂、行走困难等［7］。从而影响患者的日常活动，降低其生活的独立性，多数患者还伴有认知、言语和共济障碍。
1.3脑卒中患者的认知障碍与日常生活活动认知障碍是指脑局部组织病变或受损而产生的对知觉、记忆、思维等认知功能的损害。脑卒中病人发生认知功能障碍的风险至少是未患卒中病人的6-9倍，尤其在卒中后12个月内发生认知功能障碍的风险更大，而且可能持续到数年之后,它不但影响患者的社会适应能力，而且影响患者的全面康复［9］。许多研究显示脑卒中患者的认知功能障碍是一个多因素、多环节，复杂的病理过程［10］。发生率国内外报道各不相同，Henkle研究发现，脑卒中认知障碍的发生率为46.9%；我国龚素芬等的研究报告为50.6%。
1.4脑卒中患者及照料者的生活质量及心理状况脑卒中作为一种常见的慢性病，不但病程迁延难愈，严重影响患者的自身生活质量，而且长期的日常生活护理也给家庭照料者的生活带来损害。因为患者大多为老年人，照料者中以配偶为大多数，其次为患者的子女，平均年龄接近50岁，所以照料者本身年岁偏高，大多数还肩负着工作、家庭及照料病人的三重责任，使部分照料者在照顾病人时力不从心，由此对生活质量造成的影响是可想而知的。具体表现为失眠，白天缺乏精力；进食与性生活质量下降；精神紧张度高；焦虑抑郁等负性情绪多；情绪欠稳定；满足感、幸福感等正性情绪较少；自尊心低、业余娱乐活动减少；工作效率及积极性下降。国外Holbrook的研究发现，约3/4的脑卒中患者主要照料者的社会生活受到影响，其中60%的照料者报告有心理障碍。国内张庆臣[11]等人曾对病后3个月108例脑卒中病人主要照料者心身状况调查发现，25.9%照料者认为健康受到影响，25%的人合并抑郁障碍，并且出现各种应激症状，如睡眠被打扰，担心病人出意外等。
2脑卒中患者的康复现状
2.1三级康复治疗网络不完善，康复服务体系不健全脑卒中患者在医院经过急性期的抢救和治疗后进入较长的恢复期。据报告，脑卒中患者出院回家后约73.5%有进一步接受康复治疗的愿望，但我国目前尚未完全形成有广泛性和组织性的社区康复治疗服务网络，不能延续住院期间的系统康复治疗。除少数三级医院建有比较正规的康复科室外，社区康复机构基本处于空白状态[12]。
2.2社区康复人才缺乏目前，我国社区康复专业队伍的构成比较复杂，具有康复专科学历的人员极少。有的卫生人员未能掌握基本的技术，影响康复的效果。按照国际标准，康复治疗师的需求量为23/10万人口。因此，我国的康复治疗师理论需求为30万左右。根据国家卫生部《综合医院康复医院管理规范》（卫医发1996年第13号）规定，二级医院应配备康复治疗师≥2名；三级医院康复治疗师≥4名；但加上开展社区康复所需要的康复人才，目前国内康复治疗师的数量与卫生部最低要求仍然相差甚远[13]。
2.3居民对康复服务的认知程度欠缺，康复意识淡薄部分脑卒中患者及其家属缺乏家庭康复意识，存在一些错误的观念或不正确的认识,出院后大多在家中以被动静养为主，致使患者肢体肌肉逐渐萎缩，关节日渐僵硬，直接影响了患者的生活自理能力。有的虽有一定的康复意识，却未掌握相关的康复知识和技能，不知如何锻炼，而一些能坚持自行锻炼的患者由于未接受过正规指导，锻炼方法存在一定的错误。
3脑卒中患者社区康复的必要性
3.1社区康复的概念与需求社区康复(CBR)是1976年由WHO提出的一种经济有效、覆盖面广、在家庭和社区层次上为病、伤、残者提供康复服务的新途径。患者/残疾者经过临床治疗阶段后，为了促进其身心进一步康复，由社区继续提供的医疗保健服务。不同于医疗康复的是它体现了医疗与预防保健于一体、身心全面兼顾、连续性、协调性的全科医疗服务的基本原则。有报道在对615名残疾人员进行的康复评估和需求调查分析，在83.4%的康复需求中，家庭康复66.7%，社区康复26.9%，机构康复6.4%，因此社区康复的需求量是十分巨大的，目前的社区康复服务还远远不能满足广大残疾人的康复需求。
3.2社区康复的管理模式自社区康复概念问世以来,人们一直试图探索适合我国国情的有效模式。针对残疾人回归社区后康复难的问题,各地都在就如何充分利用政府和残联以及各相关医疗机构的资源,为解决残疾人康复服务进行了有益的尝试。作为发展中国家的特点，各地社区康复的管理模式大体上都是以政府为领导，多部门协作，依靠残联和相关康复医疗机构作为康复指导中心，街道、乡镇等基层单位成立康复站的模式。在国外社区康复治疗常采用多学科的综合治疗方法，其团队常常由全科医师、作业治疗师、职业治疗师及社工等人员组成，这一社区康复治疗团队可能是属于当地医院，也可以不是属于当地医院的。
在社区照顾模式广泛开展的英国有一项调查显示，先由康复治疗团队提供早期出院的康复治疗，然后在社区由全科医师领导的团队在社区进行后期的康复治疗。由于我国社区医疗资源有限，目前我国社区康复治疗还没有形成系统的康复治疗团队。但是我国社区康复绝不只是全科医生一个人的事情，需更多种人群的参与，因此以全科医生为主要成员的团队式服务被普遍认为更合适。王颖[14]等认为全科医生在社区基层工作多年，对基层情况十分熟悉，因而他们的观点颇具代表性。因此他们对社区全科医生进行了“全科医生如何开展社区康复工作”问卷调查，共发放125份问卷，结果显示64.8%的人认为全科医生能够开展康复治疗工作，34.4%认为不容易开展；65.6%的人认为在社区开展康复治疗工作的困难是缺乏经济实力，其他原因还有患者不理解，医务人员康复意识不强和领导不支持等原因；50.4%的人认为要在社区顺利开展康复医疗工作应该有社会保障体系参与，28.8%的人认为要与三级医院联合，39.2%的认为要取得街道的支持；80.0%的人都认为开展社区康复医疗要全科医生和专科康复医生共同承担，9.2%的人认为适合我国国情的社区康复服务模式需要教会患者家属进行训练，35.2%的人认为要训练一批志愿者参与，16.0%的人认为要一对一上门服务。由此总结出适合我国国情的社区康复方式应该是以全科医生为主，专科康复医生为辅，和患者家属共同参与的模式.
3.3社区康复的效能大量的研究均说明了社区康复治疗的有效性。有研究显示神经康复治疗在神经损伤后数年仍有益于患者的康复，且长时间定期的社区康复治疗可维持甚至提高脑损伤患者的功能状态。孙会芳[15]等对222例社区脑卒中偏瘫患者进行了随机对照研究,结果发现经过规范的社区康复治疗2个月末和5个月末,康复组在世界卫生组织编制的生存质量量表（WHOQOL-BREF）生存质量各领域的得分,均显著优于对照组(P<0.01)。陈风华[16]等对284例脑卒中后遗症期患者进行了随机对照研究，并在1月末、3月末和6月末时进行Fugl-Meyer运动功能评定、改良Barthel指数、功能综合评定（FCA）和总体满意度(SWLS量表)评定，结果发现康复组患者Fugl-Meyer运动功能评定无明显改善，而对照组却有退步趋势，但二者差异无显著性；康复组患者生活自理能力和生活满意度评定在干预1个月时提高明显，之后提高幅度减小，对照组均无明显改善，且康复组与对照组比较差异具有显著性（P<0.01）。于健君[17]等进行了737例脑卒中患者的随机对照研究，在经过规范社区康复治疗5个月后采用功能综合评定量表(functionalcomprehensiveassessment，FCA)对患者进行运动功能评定，结果发现康复组患者的运动功能评分显著高于对照组(P<0.01)。
4全科团队服务模式在脑卒中患者社区康复中的优势
4.1全科团队式服务的概念与优势全科团队服务贯穿的是全科医疗服务的思维和方法,是一种整合生物医学、行为医学及社会医学的医学专科。它遵循连续性、综合性、协调性和可及性的原则，以家庭为单位，以社区为范畴，对患者及其家庭成员的健康情况充分了解，为家庭乃至社区提供完整的保健服务。社区全科服务团队是由社区卫生服务中心的全科医生为核心,配有社区卫生护士、公共卫生医师、和康复人员组成的一支服务小分队,为社区居民提供综合性、连续性的健康维护和疾病监测,对推进社区居民卫生服务的发展具有重要作用。全科医生的服务有其特定优势：全科医生在社区担任第一线的医疗工作，最早与病人接触；他们对社区居民长期随访观察，可连续追踪病人的健康状况；全科医生与社区病人有良好的医患关系，亲和力强，能够鼓励病人开展治疗和配合康复锻炼等；全科医生受训练的背景也最适合执行各项预防医学的措施。因此，全科医生和全科团队具有综合医院专科医生不能替代的优势，在社区广大家庭和人群中起到了“健康守门人”的作用，是社区卫生服务中心“六位—体”功能的实现者和实践者。在脑卒中患者日益增多的今天，全科团队在长期深入第一线的工作中，完全有能力依靠自身优势，在社区中广泛开展脑卒中社区康复的服务模式，从而最大限度地降低残障，使患者尽早地回归社会，减少社会和家庭压力。
4.2全科团队的服务模式在设立社区卫生服务中心后建立家庭档案，医院与社区卫生服务中心形成网络管理系统，对脑卒中患者由住院到转入社区康复的全过程都在该网络管理中进行。网络建立有以下3个途径：第一，医院病房→医院社区管理科→社区卫生服务中心→患者家庭,即由病区准备出院的主管医生将患者的病情、住院经过及治疗、康复方案以出院小结的形式通知医院社区管理科，社区管理科根据患者所在地，通知各社区卫生服务中心，社区卫生服务中心的医务人员进行建档登记。患者出院后医院医师到社区卫生服务中心与医务人员一起到患者家中，根据患者病情共同制订出康复治疗方案，然后由社区卫生中心的医生继续为患者进行康复治疗。第二，社区卫生信息联络员(多由居委会人员担任)→社区卫生服务中心→患者家庭，即其他医院出院回到家庭的脑卒中患者，由所辖居委会的社区卫生信息联络员及时通报社区卫生服务中心，中心医务人员到患者家中，了解病情建档并制订康复方案，继续家庭康复治疗。第三，社区卫生服务中心所辖居民中新发的脑卒中患者,轻者在中心接受治疗,重者及时转入上级医院救治，待病情稳定后再转入第一条途径。
4.3社区全科团队服务的干预措施包括1）制定方案：根据每个病人的不同情况制定适合个人的家庭康复护理方案，将工作分工落实给每个组员，各司其职。卒中1个月内的病人保证每天有医生上门指导，2-3个月的病人每2天有医生上门指导，并定期进行康复情况评价。包括注重患者的心理指导，由心理师上门做好患者和家属的心理疏导工作，帮助患者消除悲观失望情绪、孤独感以及自卑感等负性情绪。2）环境护理：主要由公共卫生人员负责，指导家属为患者创造一个良好舒适的环境。3）体位护理：主要由社区护士负责指导病人采取合适卧位。饮食护理；由社区护士指导病人饮食以营养、易咀嚼吞咽、消化且富含优质蛋白质和维生素的低脂肪、低碳水化合物、低盐食物为宜，忌烟酒及一切具有刺激性的食物。指导家属喂饭时警惕食物阻塞造成窒息。4）大小便、皮肤护理：由社区护士指导病人养成定时排便的习惯，保持病人大便通畅。保持皮肤的干燥，每天定时翻身，预防褥疮形成。5）语言、智力训练：由康复医生负责，可采取听、写、看、读、说等方式训练患者的语言表达能力。每天训练时间大于1小时。反复练习，循序渐进，反复强化。肢体功能锻炼；由康复医生根据患者的耐受情况，确定肢体活动的幅度和时间，制定训练计划。教会家属每天让病人被动或主动活动时间应大于1小时，关节在生理范围内的各个方向都能得到锻炼，同时给与局部按摩。根据病人的瘫痪情况、需求和配合程度，中医师可多疗程进行针灸理疗，配合运动治疗，教会病人正确行走姿势。6）卒中后用药指导及危险因素的控制：主要由全科医生负责向患者及家属强调按时按量服用降压、降糖等药的重要性，说明服药方法，评估药效，不良反应，并告知定时测量血压、定期复查血糖、血脂、血粘度等的临床意义，以保证病人最大程度康复，减少复发，强化对患者及家属的健康宣教。
综上所述，我国脑卒中患者的现状不容乐观，虽然我国社区康复治疗近年来发展迅速，并取得了令人可喜的成绩，但是各地的医疗资源及经济状况各不相同，进一步探索究竟哪种社区康复治疗模式才是最经济有效的，且适合我国国情的社区康复治疗模式刻不容缓。在当前卫生体制改革发展的今天,全科医疗服务团队已如雨后春笋在全国各地不断壮大,以全科团队模式作为平台开展对脑卒中患者的社区康复不失为一种既经济又可行的方法。
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