海洋1王海雁2
（1湖南中医药大学湖南长沙410208；2河南省洛阳正骨医院河南洛阳471002）
【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0393-01
【关键词】桡骨远端不稳定性骨折/治疗钢针撬拨可调式外固定架临床研究
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，其发生率约占急诊骨折病人的17%，尤其是中老年人的常见病、多发病。2008年10月～2012年10月我们采用钢针撬拨结合可调式外固定架治疗桡骨远端骨折30例，经术后随访，临床疗效满意。现总结报告如下。
1临床资料
本组30例中男21例，女9例，年龄18～60岁，平均45岁，发病后来诊时间在1天～5天内。致伤原因：摔伤11例，车祸伤9例，坠落伤10例，均系闭合性骨折。按AO分型标准，本组B1型4例，B2型2例，C1型3例，C2型5例，C3型16例。
2治疗方法
2.1手术方法手术均在臂丛麻醉下进行，患者取仰卧位，患肢置于侧位台上。于第2掌骨背外侧的中点和基底部各做一个长约6mm的纵形切口，间距以钉夹为准，分离并牵开伸指肌键后，与掌骨额状面成45°垂直掌骨纵轴钻孔后，拧入2枚固定螺钉（直径4.5mm、螺纹长度20mm）贯穿双侧皮质。在骨折近端适当距离桡骨背外侧做两个长约6mm的小切口，分离皮肤及皮下组织，与桡骨额状面成45°垂直桡骨干纵轴钻孔后，拧入近端2枚固定螺钉。安装外固定架，使其距离皮肤10～15mm，长度调整关节和双球关节均处于可调整状态，使凸轮轴锁定双球关节要位于头月关节水平线处，以利于后期的腕关节功能锻炼。于X线透视下根据骨折原始移位情况利用牵引、折顶、旋转等手法将骨折复位，X线透视下复位满意后，保持牵引，旋转凸轮轴锁定双球关节，同时通过旋紧固定延长杆施以适当的牵引力，将腕关节固定在尺偏中立位式尺偏轻度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏、背伸25°位。此时往往存在骨折端碎骨块的残留移位，用1～2枚直径2.5mm的克氏针进入骨折端，利用撬拨将骨折块复位，如骨折存在再移位趋势时，可利用克氏针将骨块固定于骨干主体上。
2.2术后处理术后常规预防感染药物应用，第2天患者可行患肢各手指及肩、肘的活动，根据x线片所示骨折愈合情况，3～4周后拔除固定骨块的克氏针，同时可酌情放松凸轮轴锁定双球关节，指导患者做腕关节的屈伸活动，锻炼结束后可锁紧球形关节，6周后根据骨折愈合情况，酌情祛除外固定支架。
3治疗结果
本组30例术后解剖复位12例，近解剖复位14例，功能复位4例，均经3～12个月、平均6个月随访。2例掌骨螺钉轻度松动，均为老年骨质疏松症病人，加用支具固定后骨折愈合，6例出现钉眼道渗液，使用抗生素、积极换药后症状控制，4例在拔除钢针，放松双球关节行腕关节屈伸活动后时，骨折出现再移位，再次复位并调整外固定架直至骨折愈合。所有骨折均在3个月内愈合。依据Jakim评分标准疗效评定标准，优14例，良10例，可4例，差2例，优良率80%。
4讨论
桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型之一，其发生率约占急诊骨折病人的17%，多见于老年人。桡骨远端的短缩会造成局部解剖学变化，改变了腕关节的负荷传导方式，影响功能和外观，结果较差[1]。切开复位解剖钢板治疗桡骨远端骨折作用肯定，但关节面劈裂、塌陷，粉碎的骨折多有嵌插、压缩、旋转等多种移位，且骨折块很小，钢板螺钉把持力不足，固定不牢[2]。
可调式外固定架治疗桡骨远端骨折是通过“韧带整复”的生物力学原理使骨折复位。通过持续牵引作用使骨折端周围的韧带恢复张力，产生类似夹板的作用，以恢复桡骨的长度和生物力学结构，且由于持续的牵引作用能对抗前臂肌肉的张力，有效地维持了已恢复的掌倾角、尺偏角，采取闭合复位保留了骨折端的骨膜以利骨折愈合。
利用克氏针对关节内残余移位骨块经皮进行撬拔，或对压缩的桡骨远端撬拨复位，纠正桡骨远端压缩畸形，可最大限度的恢复关节面的解剖关系，减少后期发生创伤性关节炎的几率，对不稳定骨块行克氏针固定，可预防骨折发生再移位，同时避免了对骨折端骨膜及软组织的干扰，有利于后期骨折的愈合，符合现代生物学固定的原理。
术中注意事项：①固定掌骨和桡骨时，螺纹针要尽可能的位于骨干正中，将螺纹全部拧入骨内。②对于骨质疏松的老年患者，固定掌骨近端的螺纹针尖端可通过第3掌骨尺侧皮质，以增加固定强度；③应尽可能避免外固定架架体的扭转，以减少剪切力和扭转力。④凸轮轴锁定双球关节要位于头月关节水平线处，以利于后期的腕关节功能锻炼。
钢针撬拨结合可调式外固定架具有创伤小，固定可靠，手术操作简单，符合现代生物学固定的原则，是一种治疗桡骨远端骨折良好的治疗方法，尤其是老年患者。
参考文献
[1]栗景阳，荣国威，贡小英．30例严重Colles骨折非手术治疗疗效分析[J]．中华创伤杂志，2001，17：402—404．
[2]王钢，任高宏，王华民，等．锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告[J]．中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：99—102．