周艳琼
（广西中医药大学第一附属医院广西南宁530023）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）06-0108-03
疼痛是绝大数骨科疾病患者的首发及共有症状，尤其是关节外科、创伤外科术后患者疼痛严重程度非常高，可严重影响睡眠、生活质量及生命体征，甚至因为疼痛，影响术后活动及功能锻炼而导致术后关节强硬，深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症[1]。因此，疼痛已成为骨科临床护理中急需解决的首要问题[2]。但是，目前许多骨科术后病人的疼痛得不到有效缓解，其原因并不是镇痛技术问题，而是缺乏对疼痛的有效管理。近年来，国内外学者在这方面作了大量的尝试，现综述如下。
1疼痛管理体系的形成及发展
1.1出现多学科协作的疼痛管理体系过去骨科患者术后疼痛只是医生、护士被动评估和处理疼痛，缺乏系统的疼痛管理，而高质量的疼痛管理是无法单靠一个专业或一个部门实现的。有研究显示，许多患者疼痛得不到有效缓解，关键原因是缺乏完善的疼痛管理体系[3]。在发达国家，急性疼痛服务组织（APS）被认为是目前有效管理急性疼痛的组织机构，且在多数医院运用。其运行模式有三种，包括以麻醉医师为主体的模式；以疼痛专科护士为主体的模式；以麻醉医师督导护士为主体的疼痛管理模式。Berggeren和Rawal等[4]提出：以麻醉医师督导护士为主导的疼痛管理模式，是目前最佳的术后疼痛管理模式。
1.2以护士为主体的疼痛管理体系护士是疼痛的主要评估者，是镇痛措施的具体落实者，是患者及家属的教育者和指导者，也是医、患、药关系的协调者。护士又是与患者接触最密切的人，必将成为疼痛管理队伍中的主要成员[5]。也有研究表示，护士是临床多学科合作的疼痛管理团队的奠基石[6]。因此，以护士为主体的术后疼痛管理模式被日益受到重视，且在疼痛管理中发挥着显著的作用。国内学者也有尝试应用这一疼痛管理模式，如张静[7]等报道由护士组建疼痛控制小组进行疼痛系统管理；张春玲等[8]开展以护士为主导的疼痛管理模式研究，总体上目前国内骨科病房的疼痛管理亦倾向于以护士为主导。但是，目前国内护理人员没有用药处方权，以护士为主体的疼痛管理模式如何充分发挥作用，确保止痛药及时有效的应用，以及医护人员之间如何达到有效地沟通等问题均有待研究。
1.3完整的综合疼痛管理体系形成构建“无痛病房”是国内目前骨科病房疼痛管理的有效体系。其运行模式也是以护士为主体，由骨科医师、麻醉医师及康复技师等共同参与管理疼痛的模式，与Berggeren和Rawal等[4]提出的术后最佳疼痛管理模式基本吻合。这一疼痛管理体系的构建有效保障了骨科病房规范化疼痛管理的有效实施，使骨科病房疼痛管理质量得到提高。
2疼痛管理人员的培训教育
2.1医护人员的知识与态度对疼痛管理的影响国内护理人员的疼痛管理知识和态度普遍缺乏。文献报道[9]护士缺乏对患者疼痛的关注及相关知识与技能不足，会阻碍疼痛管理模式向以护士为主体的方向转变，制约了疼痛管理的发展。有学者通过查阅大量文献[10]总结归纳了国内外护理人员的疼痛管理知识水平，结果发现：护理人员普遍缺乏对疼痛管理的正确认识，疼痛管理相关知识不足。马颖等[11]报导了67.8%的护理人员认为自己缺乏骨科疼痛管理的经验，所具备的疼痛管理知识与技能不能满足骨科护理工作的需要。国外研究[12]也显示，疼痛相关教育能提高护士疼痛管理的知识和态度，有效帮助患者控制疼痛。医生是疼痛治疗方案的设计者，是实施药物镇痛的主导者，医生对于疼痛管理的知识态度及行为在疼痛管理中同样起着至关重要的作用，但是，国内对医生的疼痛管理的知识和态度教育和培训并不重视，目前尚未查阅到关于临床医生对于疼痛认知的研究。要有效地管理好骨科患者的疼痛，必需要加强医护人员疼痛管理知识与态度的培训教育。
2.2疼痛管理团队成员的培训教育模式主张全员系统培训，内容有侧重点。医师的医学基础教育层次普遍较高，关于疼痛管理的相关知识掌握较好，培训内容主要以转变观念及疼痛管理的规范流程为主；而护士的学历层次相对较低，学校教育中又缺乏疼痛相关知识的课程设置，因此，护士的疼痛教育培训是疼痛培训教育中的重点对象。马颖[11]等研究发现，不同层级的护理人员对待疼痛的态度，处理疼痛的能力，对疼痛知识的需求有显著差异，建议疼痛培训教育应分层级进行。覃运娟[13]等提出，低年资护士规范化培训中设置疼痛管理相关知识的培训，可改善低年资护士对疼痛的态度并建立正确的疼痛管理行为。因此，疼痛管理团队成员的培训教育应根据各成员的职责及现状，分层级、有针对性地采取不同的培训方案和培训形式，以达到最佳的培训效果。
3疼痛管理的工作程序
3.1疼痛健康教育疼痛知识宣教是实现有效疼痛管理的关键因素之一[14]。胡三莲等[15]的调查证实，对患者及家属进行疼痛护理知识和方法的指导很有必要。通过疼痛教育，改变患者及家属对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾，担心出现不良反应的患者解除疑虑，主动参与到疼痛管理中，能较好发挥患者的主观能动性。
3.1.1疼痛教育的制度化疼痛健康教育是疼痛管理中的重要措施，系统、科学地实施疼痛健康教育是优化疼痛管理的关键，可增加患者及家属对疼痛治疗的配合度，对疼痛控制达到事半功倍的效果。应将疼痛教育纳入到入院宣教中，同时贯穿于整个护理过程中，形成常规化的疼痛教育。
3.1.2疼痛教育形式的多样化健康教育资料形式多样，如书面的疼痛教育手册、健康教育处方；将疼痛管理相关知识与理念制作展板或版报；影像的定期播放等，方便患者及家属随时随地摄取疼痛相关知识。通过多媒体授课、护理业务查房、情景模拟演练等形式宣传指导患者和家属掌握疼痛相关知识与技能。我国现阶段无痛病房的疼痛健康教育，均采取以上模式进行。
3.2疼痛评估
3.2.1选择合理的疼痛评估工具骨科疼痛多属于急性疼痛，而急性疼痛的重点在于患者对疼痛强度的表达和对其功能活动及休息的影响，因此，疼痛评估工具的选择对疼痛评估结果的准确性至关重要。常用的疼痛评估方式包括病人自我报告法（Self-re-port），行为观察法和生理指标评估法。因为疼痛是一种主观感受，所以病人自我报告法是最准确和最有效的疼痛评估方法[16]。而行为观察法和生理指标评估法都有其局限性。所以，对于具有自我报告疼痛能力的病人，病人自我报告法被认为是疼痛准确评估的金标准，主要有VAS、VDS、NRS，面部表情量表法,面部表情评分法等。而国内“长海痛尺”结合了VRS和NRS两种量表的优点，将数字与文字描述相结合，即便于患者理解，也方便护士宣教，保障了疼痛评估的准确性，适合在临床一线使用。对于不能自我报告疼痛的病人，如危重病人，认知障碍的病人等，可适当选择面部表情量表法,面部表情评分法等。黄天雯等建议[1]4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）进行评估。
3.2.2疼痛评估内容主要评估疼痛发生的时间、部位、强度、持续时间、频率、对患者睡眠的影响、以及镇痛措施和效果。而疼痛强度、对睡眠及功能活动的影响是骨科疼痛评估的重点内容，国内骨科专家在这方面的探究也报道较多，说明骨科疼痛管理人员已关注到其重要性。
3.2.3疼痛评估频次及标准JCI标准及相关疼痛指南推荐的疼痛评估频率如下[17]。①对所有入院患者进行疼痛筛查。②对有疼痛的患者进行疼痛的动态评估，特别关注爆发痛的发生。③特殊评估包括：镇痛治疗方案更改后、非消化道途径给予镇痛药物后30min、口服途径给予镇痛药物后1h，如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估；当患者主动报告疼痛或出现新的疼痛时；当患者能正常入睡时，不需要进行疼痛评估。国内骨科病房疼痛评估频次及标准大多主张：入院时必须评估，一般由当班责任护士完成，但几小时内完成无统一标准。因为评估疼痛须有记录，所以，建议与入院评估单的完成时间一致；常规情况下每天定时评估一次，有的研究提倡14:00，有的提倡20:00进行，效果有无差异，尚未可知；手术后评估则根据麻醉方式选择评估次数，黄天雯[1]等主张全麻、椎管内麻醉、臂丛神经阻滞麻醉等，待麻醉药效消失后每1小时评估一次，连续4次；局部麻醉者则每1小时评估一次，共评估2次。术后疼痛评估间隔1小时或是几小时对病人的疼痛控制有何影响尚不可知。
3.2.4疼痛评估记录直观、明了、准确、动态的疼痛评估记录有助于疼痛的规范化管理[18]。大多学者研究设计“疼痛记录单”作为记录疼痛的表格。如赵继军[19]等设计表格式的术后疼痛记录单和慢性疼痛记录单分别记录术后患者及慢性患者的疼痛情况；张晓杰[20]等设计坐标轴式的术后疼痛记录单记录手外伤术后患者的疼痛情况；刘美凤[21]则将疼痛评估情况记录于改良的生命体征观测单上。原则上要求疼痛记录单设置合理，即方便护士记录，又便于疼痛管理团队其它成员的察看。
3.3疼痛干预措施包括一般干预措施，非药物干预措施，药物干预措施。
3.3.1一般干预措施是疼痛治疗的基础，只要患者有疼痛，均需要执行一般干预措施。另外，骨科护士还需要特别注意避免因体位不当，固定过紧，搬运不当，打扰频繁等而加重疼痛的各项措施的落实。
3.3.2非药物干预措施非药物干预措施包括物理治疗如冷敷、热敷、经皮电刺激疗法；中医药治疗如针灸、按摩、中药离子导入；其它如心理疏导，分散注意力，放松疗法和自我行为疗法等。以上各种疗法均有报道，但都以辅助治疗疼痛的形式出现。
3.3.2.1简单有效的冷疗法冷敷疗法是临床研究较多，且具有较好效果的一种方法。在英国和澳大利亚的某些医疗机构，全膝关节置换术后应用冷疗法已成为护理常规[22，23]。在我国，膝关节手术后使用冷疗法的研究较多，特别在冷疗用具及冷疗方式的选择上文献报道较多。如林良英等[24]将冷疗带进行改良，使之更适合于膝关节部位的冷敷；徐晓华[25]等在全膝关节置换术后用循环加压冷疗系统冷敷；孙卫平[26]等将亚低温冷敷技术应用于膝关节置换术后，都收到了较好的消肿、止痛效果。冷疗法因其操作简便，安全性高，经济有效，建议作为骨科关节部位手术后辅助镇痛方法列入骨科手术护理常规中。
3.3.2.2传统中医药疗法传统中医药疗法在国内外疼痛干预的研究已有近60余年，且日渐普及。最初以与西药安全性和适用性的对比研究较多，现在各学科通过大量临床随机对照试验、实验基础研究，得出中医药镇痛对骨肌系统疾病(musculoskeletaldisorders)[27-28]有效。目前临床使用较多的中医药镇痛方法包括针灸、耳穴按压、中药内服、外敷等，但多以辅助镇痛使用为主，因其可以减少骨科手术患者的麻醉药用量及减少镇痛药的不良反应等作用，得到了医家和患者的青睐，中医药镇痛在多模式镇痛中已发挥着不可替代的作用。
3.2.3药物干预措施对于药物镇痛技术临床研究较多，包括超前镇痛，术中鸡尾酒疗法，术后常规镇痛，以及不同镇痛药物及镇痛时机对镇痛的效果研究，趋于成熟。主要主张多模式、个体化镇痛，按时给药而不是按需给药。
3.4镇痛效果评价骨科患者的镇痛效果评价主要以疼痛强度及无痛锻炼情况两方面来观察。
3.4.1疼痛强度的评价疼痛强度评价是骨科镇痛效果的核心内容。大多学者报道当疼痛评估分值小于3分或4分；疼痛次数小于3次/24小时；24小时内使用止痛药的次数少于2次，被认为疼痛得到控制。
3.4.2无痛锻炼的评价无痛锻炼的评价指标尚无统一内容，主要包涵了被动锻炼的配合度，主动锻炼的依从性，首次下地时间，关节活动度，术后并发症的发生情况等方面。无痛锻炼是每一个骨科患者享有的权利，且无痛锻炼的有效性与骨科术后常见并发症如关节僵硬，肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成等有密切关系，是骨科疼痛管理的重要评价指标。
4疼痛管理的质量控制
4.1疼痛管理质量指标的构建相对国外已初具规模的发展现状，我国护理敏感性质量指标的研究较少。近几年来，国内学者也开始了对护理敏感性质量指标的探索，包括基础护理质量指标和专科护理质量指标，其中，上海儿童医学中心在上海交通大学医学院资助下开展了《儿科特异性护理敏感性指标体系的创建》项目，其中即包涵了疼痛管理指标。汤磊雯[29]等借鉴NDNQI系统在浙江大学医学院附属医院建立了护理敏感性质量指标体系，其中疼痛评估作为其7项指标中的一项。骨科特异性护理敏感性指标的研究未见报道，也未检索出将疼痛管理纳入骨科护理质量监测指标中的研究。
4.2疼痛管理质控标准
2005年APS出台了急性疼痛管理质量评价体系[30]。该评价体系与JCI评审标准相似，从疼痛评估、处理，患者和家属的宣教等方面，对医院疼痛管理质量的评审标准做出规定，其中疼痛评估被推荐为关键的质量评价指标[31]。因此建议将疼痛评估作为疼痛护理的敏感指标纳入疼痛护理质量评价体系。
在我国，原卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》[32]中首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准，但未就医院疼痛管理的制度作出具体要求。2013年《疼痛评估规范》这一护理标准获得国家卫生和计划生育委员会批准立项，在疼痛评估上将会有统一的行业标准出台，为构建疼痛护理质量评价体系奠定基础。但是与国外相比，我们在国家和学科层面上的要求还相对宽泛，没有具体的实施标准。
综上所述，疼痛管理是骨科护理管理的重要内容，涉及多部门多学科的支持与参与。但我国现阶段的疼痛管理仍缺乏规范化的标准，疼痛管理质控组织机构仍有待完善，疼痛管理质量评价标准有待于进一步研究。将疼痛护理质量纳入骨科专科质量检查中，才能逐步使疼痛管理质量得到持续改进。
参考文献：
[1]黄天雯,何翠环,陈晓玲,等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志,2011,3（3）:221-224.
[2]张巧玲,刘雁红,王瑜,等.多模式疼痛管理在骨科患者中的应用[J].吉林医学,2011,32(6):3558.
[3]徐鑫芬,陈新忠,林莉莉,等.疼痛教育培训对护士术后疼痛管理知识与态度的影响.中国实用护理杂志,2004,20(9):64-65.
[4]RagnarBackstron,NarinderRawal.AcutePainService-
whatitis,Whyitisandwhatisnext?[J]EuropeanJournalofPainSupplemehts,2008,2:40-43.
[5]张春玲,孙胜男,张春燕,等.创伤骨科以护士主导的疼痛管理模式研究.护理学杂志,2012,27(2):25-27.
[6]童莺歌,叶志弘.《疼痛管理知识和态度的调查》问卷的汉化及应用测试研究.中国实用护理杂志,2010,26(11):66-68.
[7]张静,杨红红.系统疼痛管理在骨科手术病人疼痛控制中的作用[J],实用医药杂志,2008,25(12):1480-1481.
[8]张春玲,孙胜男,张春燕,等.创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究[J],护理学杂志,2012,27(2):25-27.
[9]朱娜,周海燕.疼痛护理的组织管理.护理研究,2006,20(3B):730-731.
[10]史艳萍,郑蔚.护理人员疼痛管理知识和态度研究现状.中国实用神经疾病杂志,2011,14(14):94-96.
[11]马颖,马志琼.护士对骨科病人疼痛知识掌握的现状调查分析及对策.临床医学工程,2009,16(6):69-71.
[12]SimpsonKKautzmanL,DoddS.Theeffectsofapainmanagementeducationprogramontheknowledgelevelandattitudesofclinicalstaff.PainManagementNursing,2002,3(3):87-93.
[13]谭运娟,黄天雯,陈晓玲,等.规范化培训对骨科低年资护士疼痛知识与态度的影响[J].现代临床护理,2014,13(9):63-66.
[14]美国国家综合癌症网成人癌痛专家组.成人癌痛临床实践指南(中国版,2010年）.[2014-09-30].http://www.nccn.org/international/international_adaptations.asp.
[15]胡三莲,许燕玲,熊飞,等.骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查[J].解放军护理杂志,2008,25(10A):26-30.
[16]PaseroC.ChallengesinPainassessment[J].JPerianesthNurs,2009,24(1):50-54.
[17]JointCommissionInternational.Jointcommissioninternationalaccreditationstandardsforhospitals.4thed.OakbrookTerrace:JointCommissionResources,2011:92-141.
[18]唐世芳,朱荣,李彩云,等.疼痛记录方法的研究进展[J].现代临床护理,2010,9(6):83.
[19]赵继军,庹炎,王晓英,疼痛记录单的设计与临床应用[J].上海护理,2002,2(1):16-19.
[20]张晓杰,王凤岐,单欣刚.疼痛记录单的临床应用[J],护理学杂志,1999,14(2):108.
[21]刘美凤.改良式生命体征观测单用于疼痛记录的效果观察[J].护理研究,2014,28(4):1388-1389.
[22]BarryS,WallaceL.LambS.Cryotherapyaftertotalkneereplacement:ASurveyofcurrentPractice[J].physiotherResInt,2003,8(3):111-120.
[23]NaylorJ,HarmerA,FranesnM,etal.Starusofphysiotherapy.rehabilitationaftertotalkneereplacementinAustralia[J].physiotherResInt,2006,11(1):35-47.
[24]林良英,林洁.自制冷疗带在全膝关节置换术后应用的效果评价[J].福建医药杂志,2014,36(2):164-165.
[25]徐晓华,李晓峰,熊远飞.全膝关节置换后循环加压冷疗系统与间断高渗盐水冰敷应用[J].中国组织工程研究,2013,17(48):8325-8330.
[26]孙卫平,梁涛,王善超,等.膝关节置换术后应用亚低温冷敷技术的效果观察[J].中国矫形外科杂志,2013,21(19):1947-1940.
[27]DeBarLL,ElderC,RitenbaughC,etal.Acupunctureandchi-ropracticcareforchronicpaininanintegratedhealthplan:amixedmethodsstudy[J].BMCComplementAlternMed,2011,11:118.
[28]FurlanAD,ImamuraM,DrydenT,etal.Massageforlow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,2008,8(4):CD001929.
[29]汤磊雯,叶志弘,潘红英.护理质量敏感指标体系的构建与实施[J].中华护理杂志,2013,48(9):35-37.
[30]GordonDB,DahlJL,MiaskowskiC,etal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyqualityofcaretaskforce.ArchInternMed,2005,165(14):1574-1580.
[31]JointCommissionInternational.Jointcommissioninternationalaccreditationstandardsforhospitals.4thed.OakbrookTerrace:JointCommissionResources,2011:92-141.
[32]卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知.[2004-09-30].http://www.mob.gov.cn/publicfiles/business/htmlfil~/raohylfwjgs/s3577/201112/53721.Htrrt.
作者简介:
周艳琼,女,本科,副主任护师,护理部副主任，主要从事护理管理及骨科护理研究工作.