王彦莉
（河北省邯郸市永年县第一医院河北永年057150）
【摘要】目的:探讨未足月妊娠胎膜早破的相关因素、临床处理及对母婴预后的影响。方法：回顾性分析2013年1月～2015年1月我院收治的68例未足月的胎膜早破患者(其中孕28～33+6周25例；孕34～36+6周43例)的临床资料进行回顾性对照分析。结果：孕28～33+6周与孕34～36+6周未足月胎膜早破母亲产褥感染、产后出血、分娩方式的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。未足月胎膜早破组产后出血与足月分娩组比较，二者差异有统计学意义(P<0.05)。孕周<34周围产儿并发症及病死率明显高于孕周>34周者，差异有显著性(P<0.01),孕周>36者围产儿的并发症及病死率明显低于未治疗者（P<0.01）。结论：对不同孕周的胎膜早破因素应采取不同的治疗方法。提高新生儿存活率，减少新生儿并发症。选择合适分娩时机及分娩方式，能获得良好妊娠结局。
【关键词】未足月胎膜早破；期待治疗；妊娠结局
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）22-0033-02
未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes，PPROM)是指妊娠28～37周胎膜在临产前自然破裂。发病率近年有增加的趋势，由于其对母婴的危害，使临床处理变得复杂化而成为目前国内外较有争议的问题。而目前，早产儿的死亡仍然是围产儿死亡的主要原因[1]，因此有效地处理未足月妊娠胎膜早破是降低围产儿死亡率、产褥感染率的有效途径。我院自2013年1月至2015年1月收治的未足月胎膜早破68例进行回顾性分析，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择我院2013年1月～2015年1月收治的PPROM68例患者，全部患者均符合PPROM诊断标准[2]，孕妇平均年龄(25.2±2.4)岁，入院时妊娠28周4例，28～34+6周的24例，34～36+6周的40例，平均孕周(33.2±0.5)周,其中经产妇35例。将PPROM病例按孕周分为两组。
1.2研究方法
确诊病例入院后重新核对孕周，按胎膜早破常规护理，使用抗生素预防感染及宫缩抑制剂，不足34周妊娠者常规予以地塞米松6mg肌注2次/d，共2日促胎肺成熟。治疗过程中注意观察孕妇体温、脉搏、子宫压痛、胎动、胎心、羊水性状、血常规、C-反应蛋白变化，超声动态监测残余羊水量、胎儿宫内情况及成熟度。
1.3治疗方法
对于妊娠28～33周胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm、无胎儿窘迫者均采用期待疗法：马铃薯对头低臂高位卧床休息，避免不必要的盆腔检查，吸氧30min，每日2次，监测孕妇体温、心率、宫缩、胎心监护等；同时用地塞米松针6mg肌肉注射，1次/6h治疗3d，促胎肺成熟。能量合剂促进胎儿生长发育，尽量延长孕周至34周以上，若保胎成功，无胎位异常、短时间内能阴道分娱乐者采用阴道试产；对胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、合并感染者均采用剖宫产。
1.4统计学处理
组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有数据均使用SPSS13.0统计软件包处理。
2.结果
2.1孕周与围生儿预后的关系，详见表。
由表1可见，胎儿窘迫发生率孕周28～33者为32.4%，34～36+6孕周组为47.1%，由此可见<34孕周者围生儿死亡率明显高于后二者，且随着孕龄的增长围生儿死亡率下降明显。
2.2产后出血
PPROM两组产后出血发病率差异无统计学意义(P>0.05)，PPROM组产后出血明显高于足月分娩组，二者相比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3分娩方式
68例PPROM病例，两组有40例剖宫产，剖产率58.8%。两组分娩方式。剖宫产率比较均差异无统计学意义(P>0.05)
3.讨论
目前临床对于PPROM的治疗虽有进展，但尚无理想的方法，只是对症治疗，若处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和NRDS等，从而导致孕产妇感染率和围产儿病率及死亡率显著升高。据报道[3]PPROM在所有妊娠中发生率为2.0%～3.5%，早产中PPROM约占30%。
3.1PPROM的期待疗法
期待疗法是在保证孕妇安全的前提下，为了有效延长孕周，降低母婴感染率为胎肺成熟提供时机，从而改善围产儿预后。
3.1.1促胎肺成熟孕28～33+6周PPROM分娩，其新生儿窒息。NRDS的发生率均显著高于孕34～36+6周PPROM者，因此不足34周必须使用糖皮质激素以降低NRDS的发生率。糖皮质激素疗效一般在用药后24h～7天有效，但研究表明，若在用药后不足24h分娩，仍能一定程度地减少NRDS[4]。脑室内出血(intraventricularhemorrhage，IVH)的发生并降低新生儿死亡率。因此，即使在几小时内可能临产的34周前孕妇，也应给予糖皮质激素。动物实验表明盐酸氨溴索可使仔代肺组织的表面活性物质中饱和卵磷脂明显提高。由于氨溴索既可促胎肺成熟，又有抗炎症作用，对于胎膜早破及感染因素诱发的早产孕妇安全性更高。当胎肺不成熟的PPROM患者24h内需终止妊娠时，通常的补救措施为经羊膜腔注入肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)促胎肺成熟的治疗。
3.1.2抗生素的应用，感染也是PPROM的一个常见的并发症，且是影响保胎时间的主要因素。孕产妇PPROM组产后出血明显高于胎膜未破组。这可能与未足月胎膜早破患者破膜时间早，期待治疗导致破膜时间长，胎膜屏障消失，羊水自净能力减退，免疫力下降有关。宫内感染常可致宫缩乏力、产后失血。应用抗生素是PPROM孕妇期待治疗中非常重要的部分，临床常规使用抗生素不仅能减少羊膜腔感染的发生率，而且还有利于延长孕周。β内酰胺类抗生素，对青霉素过敏者可选择红霉素或克林霉素。
3.1.3宫缩抑制剂，因为PPROM的发生，使羊水中炎性细胞因子升高，促使前列腺素合成增加。使宫颈软化，宫缩强度及频度增加，诱发早产。宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩48h～10天，并不能很好地起到延迟分娩的作用。应该抓紧利用这一时间，及时促胎肺成熟，从而降低新生儿病率和死亡率。
总之，PPROM发生后早产常不可避免，需要产科医师确切诊断，并与新生儿科医师密切合作，重视孕妇心理，充分估计期待治疗或立即结束妊娠的利弊，尽可能减少母儿并发症，提高新生儿存活率。
【参考文献】
[1]金镇，高琳，未足月胎膜早破对母儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，225（6）：407.
[2]乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005，92-145.
[3]SenS,RegbuA,FergusonSD.Efficacyofasingledoseofantenatalsteroidinsurfactant-treatedbabiesunder31weeks'gestation.JMaternFetalNeonatalMed,2002，12：298-303.
[4]丁依玲，何爱桦.羊水过多与妊娠合并症关系及对围产儿影响[J].实用妇产科杂志,2004,20(6):369.