茅亚男(浙江省绍兴市妇保院浙江绍兴312000)
【中图分类号】R197.324【文献标识码】C【文章编号】1672-2523（2011）06-0183-01
护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。
我院从2007年开始实行护理电子病历，成立了医院病历质控小组—护士长—科室质控护士三级质控管理体系，提高了护理病历的内涵质量，缩短了书写护理病历的时间，把时间还给病人，提高了病人的满意度。对护理电子病历的建立和管理，我们有了更深入的发展，同时在不断改进和完善中也积累了丰富的经验。
1护理电子病历的优点
1.1提高效率按照指定电子病历填写内容，只需花10-20分钟就可以完成书写，缩短了书写时间，有效提高了护士的病历书写效率[1],同时对于质控护士的审阅修改，可以通过电脑进行修正，节约了时间。
1.2提高满意度通过计算机处理护理病历，减少了护士工作负荷，使护士将更多的精力与时间为患者服务，提高了病人的满意度。
1.3清晰规范它用规范的格式、清晰的字体来表达，避免了传统书写字迹不清造成的纠纷。
1.4利于交流护理信息的记录、保存、查询、调阅、传输规范方便，规范的病历，有利于进行学术交流。
1.5有利监控病历管理者可以通过护理电子病历管理系统了解病历情况，并直接审阅修改。管理部门也可以通过监控系统观察到病历书写的情况，大大增强了监管力度。
1.6流通便捷实现了患者各项信息在医院内无障碍流通，自动传递，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。
1.7调阅方便信息由封闭式走向开放式，管理部门可以随时调阅各种病历，进行实时临床监控，为各种考核增加了客观性、科学性。
1.8存储简易可确保病历资料的完整、及时、可靠，使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率，也为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。
1.9信息共享它还具有信息共享功能,能及时、准确提供患者信息，可以方便各个科室之间的协同合作。
2护理电子病历的存在问题
2.1缺乏认同性各家医院自行开发病案信息软件，书写格式没有统一规范。
2.2复制弊端多护士在书写病历时,由于护士编制缺少和个别护理人员的文化素养欠缺，有直接复制医生病历的现象。护理记录存在前后矛盾，尤其在夜班记录中，病情描述不准确,缺乏连续性，重点不突出。
2.3当医护之间沟通不够时，病情记录容易产生不一致。
2.4缺乏安全性纸质病案中的书写和个人签名一经签署永久保存，无法修改，除非重新签署；而电子病历的签名可以随意修改。另外，计算机系统自身的安全性得不到保证。
2.5法律效力低我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定，医护人员的电子签名问题尚未得到解决，在出现医疗纠纷时电子病历尚不具有法律效应[2]。
2.6缺乏真实性护理电子病历的纸质载体上不能真实地反映出修改时间和内容，只能保存修改的结果，而不能反映修改的过程。
3病历质量控制管理与对策
3.1病历书写者必须注册取得执业证书。对实习、进修、新分配护士,病历书写必须在有执业资格的带教老师指导下进行。
3.2注意病历完成的时限要求，护理入院记录应在入院24小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
3.3注意护理病历的内涵质量，建立完整的护理电子病历模板，应用标准、规范的护理术语。记录内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求。病历资料要求条理清晰、重点突出。
3.4建立病历质量管理平台，控制病历书写质量：
3.4.1建立护理部、护士长、质控护士三级质量控制管理体系。对新护士护理部进行岗前培训。
3.4.2护理部组织质量控制小组对全院各病区的病历进行定期抽查，每月每病区随机抽查5份。通过检查评分结果测算出各病区病历平均分和甲级率,并以书面形式通报全院各病区。每月召开质量分析会，全院护士长分析当月分析护理文件书写检查中存在的问题，提出整改意见。
3.4.3护理部将各病区护理病历质量成绩纳入护士长工作考核内容，同时将护士的护理书写质量纳入护士工作考核内容。每年对护理病历书写质量进行评比。
3.4.4护理部每年举办有关护理文件书写的专题讲座，强化护理人员的法律意识，提高护理人员的书写水平。
3.4.5注重护士人才的培养，积极鼓励护士参加自学考试、函授教育等来提高队伍的整体水平。
3.4.6护士长和质控护士制定规范。对本病区重点病人、当日新入院或出院病人的护理文件记录进行抽查。
3.4.7设病历质控者，保证终末病历质量。病历质控员每天对本科室在院和出院病历进行书写质量、过程质量、终末质量3个环节的动态监控，发现问题及时纠正，及时反馈，纠正偏差，以保证动态信息质量[3]。切实抓好环节控制，层层把关，使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中[4]。
3.4.8建立《护理病历书写质量控制本》，记录每日监控中发现的护理记录中存在的问题,及时修改。
3.5医护之间要认真沟通，发现两者记录的差异，找出原因，必要时重新深入病区，了解病情，对病情重新进行正确评估，避免医护书写的冲突，确保医护书写的一致性。
3.6加强护患沟通，及时与病人家属进行有效的沟通。感动服务是现代服务理念的提升，是建立在满意服务基础上的人性化互动服务，感动服务的最高境界就是把“患者要我服务”变“我为患者服务”[5]。
3.7加强护理人员职业道德和责任心教育,使其养成良好的工作习惯,杜绝简单的复制、粘贴,避免护理文书雷同或张冠李戴。
4小结
护理电子病历具有系统性、完整性、准确性，随着计算机技术的高速发展,护理电子病历的发展、应用也在不断进步。我院通过近3年的护理电子病历的质量控制和管理，完善了护理电子病历的书写和管理，缩短了护士在书写方面的时间，把时间还给了病人,能更好地为病人服务,提高了病人的满意度,同时使甲级病案率达到90%以上,达到了三级医院质控标准。
参考文献
[1]章雅杰,陈君英,钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志,2008,43(3):258-259.
[2]杨坚争等.中国医院管理,2003,(10):24-26.
[3]王志琴,孙军红.护理电子病历的设计和质量控制.护理与康复.2009,8（2）：151-152.
[4]王亚宁,刘诗红,刘贞.提高护理记录质量的方法及体会[J].中国实用护理杂志,2007,23(7):70-71.
[5]王秀梅,范秋霞.人性化服务的内涵及在护理中的应用[J],护理研究杂志,2005,19(6):1035-1037.