王金娥1陈刚1陈国红1包贺菊1陈燕燕1夏勇2马昆1
1.民航总医院核医学科100123；2.民航总医院外二科100123
【摘要】目的：探讨核素骨显像对老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断价值。方法：因椎体骨质疏松性压缩骨折入院的患者，并接受经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）。其中女性26例，男性12例。年龄56～97岁，平均73.7岁。病程3天至1个月。所有患者均行胸、腰椎正侧位X线检查，全身核素骨显像及病变椎体局部同机CT断层融合显像，38例患者中7例行胸、腰椎磁共振成像检查，6例行胸、腰椎CT检查。骨密度检查均示骨质疏松（腰椎或股骨骨密度T值小于-2.5）。结果：38例患者全身核素骨显像诊断的胸腰椎新鲜骨质疏松性压缩骨折的节段共有50个，PKP手术均取得成功。其中X线诊断出骨质疏松性压缩骨折的椎体20个节段，7例行胸、腰椎磁共振成像检查的患者中，诊断椎体新鲜骨质疏松性压缩骨折的节段共有9个节段，核素骨显像均为阳性，且核素骨显像发现了其余3个单纯胸椎或腰椎核磁未检出的压缩骨折节段。6例行胸、腰椎CT检查，诊断骨质疏松性压缩骨折的节段共有7个节段，核素骨显像均为阳性，且核素骨显像发现了其余2个胸、腰椎CT未检出的新鲜骨质疏松性压缩骨折的椎体节段。结论：核素骨显像对老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折的具有重要的诊断价值，可为PKP手术提供重要的影像学信息。
【关键词】骨质疏松性椎体压缩骨折；核素骨显像；椎体后凸成形术
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-187-03
骨质疏松性骨折是老年骨质疏松症患者最严重的并发症，胸腰椎体压缩骨折是最常见的骨折类型。胸腰椎骨折后背部疼痛严重影响老年患者的生活质量。PKP是目前治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的有效方法，因此早期诊断老年患者椎体新鲜骨质疏松性压缩骨折，对进一步治疗尤为重要[1]。而全身核素骨显像可以一次扫描同时显示脊柱所有椎体摄取显像剂情况，且同机CT断层融合显像有助于定位及了解病变椎体形态及骨质密度改变，故可以更好地诊断老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2013年2月～2015年6月因椎体骨质疏松性压缩骨折入院的患者，并接受PKP。其中女性26例，男性12例，年龄56～97岁，平均73.7岁，病程3天至1个月。
排除标准：①病史、影像或最终经病理证实为椎体转移瘤、血管瘤等病理性骨折者；②入院后未能接受椎体后凸成形术者；③既往已接受过椎体后凸成形术者。
所有患者均行胸、腰椎正侧位X线检查，全身核素骨显像及可疑骨折病灶局部同机CT断层融合显像，38例患者中7例行胸、腰椎磁共振成像检查，6例行胸、腰椎CT检查。所有患者骨密度检查均示骨质疏松（腰椎或股骨骨密度T值小于-2.5）。
1.2检查仪器与方法
X线检查使用Kodak公司DR3000X线机。曝光条件110kV，160mA，40mAs，250ms，拍摄患者胸腰椎正侧位片。
核素骨显像采用均采用GE公司InfiniaHawkeye4图像融合系统进行SPECT检查及同机CT扫描。扫描前经肘静脉注射骨显像剂99mTc-MDP725MBq（25mCi），饮水500～1000ml。2～3h后排空膀胱行全身骨显像，采集时间12～15min；然后对可疑骨折病灶进行局部断层显像及同机CT扫描，CT扫描层厚4.42mm，层距4.42mm，螺距1.9mm。用GE公司InfiniaHawkeye4随机工作站图像融合软件完成SPECT-CT图像融合。肉眼观察分析图像，观察脊柱出现放射性核素异常增高或浓聚的区域，再对病变区域的同机CT图像进行图像融合，根据核素增高或浓集部位判断病变椎体节段：通过同机扫描的CT图像分析病变形态及局部骨质密度改变。结果由两位核医学医师共同商议后确定。
MRI检查用GE公司1.5HDX超导型磁共振成像仪扫描。层厚4mm，层间距0.4mm，轴位T1WI，T2WI矢状位T1WI图像层厚为4mm。对于可疑骨病变加扫STIR序列。扫描条件分别为TSE：T1WITR=640ms，TE=14ms；T2WITR=2560ms，TE=108ms；STIR序列：TR=3980ms，TE=108ms，TI=120ms。
CT检查用GE公司64排螺旋CT，扫描层厚3mm，层距3mm，螺距1.375mm。
1.3观测指标及评价标准
1.3.1X线片
骨质疏松性椎体骨折的X线片主要特点是：椎体高度可降低（楔形变），椎体骨皮质变薄，骨小梁稀疏，显示模糊。新鲜骨折中较严重的骨折可见清晰的骨折线。
1.3.2核素骨显像
新鲜椎体骨折时可见放射性增强或局部浓聚灶，提示成骨代谢增强表现的节段。陈旧椎体骨折放射性仅有轻度增高或不增高。
1.3.3核磁（MRI）
新鲜骨折：T1WI上表现为弥漫边界不清的低信号，T2WI上为高信号，而STIR（即抑脂像）上表现为高信号则更具特异性。骨折亚急性期：T1WI呈稍低或等信号，在T2WI上表现为稍高信号，且异常信号在椎体内分布不均匀，表现为斑片状、点状或条状的形态分布。陈旧骨折：呈现T1WI高信号、T2WI低信号、STIR序列呈低信号。
1.3.4CT
CT能清楚显示脊柱解剖结构、骨折部位和骨折线走向，易于了解椎体的骨折线和椎体上下缘间粉碎性骨折、骨碎片突入椎管的情况、椎弓根及椎板的骨折。
2结果
采取综合影像学方法诊断38例患者50个新鲜椎体压缩骨折节段，行PKP手术，均取得成功。本组38例患者，以病变椎体个数为统计单位。在胸腰椎范围内，共50个椎体行椎体后凸成形术。其中X线诊断出骨质疏松性压缩骨折的椎体节段有20个，全身核素骨显像诊断新鲜骨质疏松性压缩骨折的椎体节段共有50个，且全身核素骨显像可在胸、腰椎平片发现椎体形态改变之前早期发现新鲜骨质疏松性压缩骨折（图1）。50个节段的同机CT断层融合显像，其中20个节段椎体变扁，9个节段骨质密度增高，1个节段骨质密度不均匀，6个节段可见骨折线影（图2a），1例见碎骨片（图2b），26个节段椎体形态及局部骨质密度均未见明显异常。7例行胸、腰椎磁共振成像检查的患者中，诊断椎体新鲜骨质疏松性压缩骨折的节段共有9个节段（其中胸椎5个节段，腰椎4个节段），而这7例患者的9个椎体压缩骨折的节段核素骨显像均为阳性表现（图3），且核素骨显像发现了其余3个单纯胸椎或腰椎核磁未检出的新鲜骨质疏松性压缩骨折节段（图4）。6例行胸、腰椎CT检查，诊断骨质疏松性压缩骨折的节段共有7个节段（其中胸椎4个节段，腰椎3个节段）。这6例患者的7个骨质疏松性压缩骨折的节段核素骨显像均为阳性表现，且核素骨显像发现了其余2个胸、腰椎CT未检出的新鲜骨质疏松性压缩骨折的椎体节段。
图1患者女性，76岁a术前胸椎侧位X线片示胸103讨论
椎体骨质疏松性压缩骨折在老年人中很常见，传统治疗需长期卧床、支具固定及药物治疗等，由于活动量减少，导致患者骨质疏松进一步加重，进而骨折反复发生；且长期卧床易发生褥疮、深静脉血栓等并发症。椎体骨质疏松性骨折严重影响老年人的生存质量，威胁老年人的身心健康。因而，止痛、早期活动、稳定脊柱是胸腰椎骨质疏松性压缩骨折治疗的关键[2]。
PKP可重建椎体高度，即刻增加椎体刚度，稳定椎体，快速有效缓解背部疼痛，使老年患者早期下床，减少卧床并发症，改善心肺功能，明显提高老年患者的生活质量[3]，是目前治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的有效方法，而术前综合影像学手段准确诊断和定位新鲜骨折椎体是保证治疗成功的关键。
患者早期多行胸腰椎X线平片及CT检查，但正常椎体也有形态变异，出现轻度楔形变，平片和CT可能出现假阳性；而椎体骨挫伤未发生变形时椎体形态可以正常，平片和CT可能出现假阴性，且平片和CT有时难以判断椎体骨折是新鲜还是陈旧。目前多采用MRI检查来判断新鲜椎体压缩骨折椎体，MRI根据组织内氢质子含量差异而产生不同的影像表现，不仅可以准确评估骨折椎体的病理性质，鉴别肿瘤、感染引起的病理性骨折，而且还可以根据病变椎体内骨髓水肿像来定位新鲜骨折椎体[4]，因此在诊断老年脊柱骨折时，常首选MRI检查。本研究中7例行胸、腰椎磁共振成像检查的患者，诊断椎体新鲜骨质疏松性压缩骨折的节段共有9个节段，而这7例患者的9个椎体压缩骨折的节段核素骨显像均为阳性表现，说明全身核素骨显像与MRI对新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折诊断具有较高的一致性，这与既往研究得出的结论相似[5，6]。但一些患者因其他疾病曾在体内安装有顺磁性材料内置物而不能接受MRI检查，且由于单纯胸椎或腰椎MRI扫描范围有限，较难一次扫描同时包括胸椎和腰椎全部椎体。我们的研究中核素骨显像发现了3个胸、腰椎核磁未检出的新鲜骨质疏松性压缩骨折节段，3例患者均为腰部疼痛明显，仅行腰椎MRI检查检出了腰椎新鲜椎体压缩骨折的节段，而未能发现胸椎新鲜椎体压缩骨折病变。因此核素全身骨显像一次显像同时显示胸椎和腰椎，较单纯胸椎或腰椎MRI提供更多信息，且同机CT断层融合显像有助于定位和了解病变椎体形态及骨质密度改变，故可以更好地诊断老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折。
SPECT骨显像检查中使用的99mTc-MDP是一种亲骨钙盐的放射性显像剂，被骨骼摄取的程度与骨更新的速度和局部血流量呈正比；骨折后骨结构失去连续性，早期即出现血流和成骨细胞活动增加，同时多伴有局部软组织的出血或血肿、炎症反应等，故一般在损伤后6～72h内便可在核素骨显像中见到放射性增高或浓聚区（即有阳性发现）。因此可以早期区分正常骨结构及病变部位[7]。虽然SPECT较少用于骨折等良性病变的定位，但从其原理分析，SPECT也适用于定位骨折部位。Pham等[8]报道了SPECT全身骨显像中新鲜的骨质疏松性椎体骨折也可以出现“核素浓集热区”，这也与骨折后局部血流增加、骨代谢活跃有关。结合SPECT的原理及既往研究结论，我们认为SPECT可以用于判断脊柱骨折。
全身核素骨显像可以在胸、腰椎平片及CT发现椎体形态及密度改变之前早期发现压缩骨折。本研究中，全身骨显像结合同机CT断层融合显像诊断的50个椎体节段的新鲜椎体压缩骨折，仅有17个节段椎体楔形变，其余33个节段对应的胸腰椎平片椎体形态并未发生明显改变。全身核素骨显像还检出了2个胸、腰椎CT未检出的新鲜骨质疏松性压缩骨折的椎体节段。
全身核素骨显像还可以鉴别陈旧及新鲜椎体压缩骨折。由于椎体骨折发生后局部骨代谢发生改变，使核素趋向集中于骨折区域，从而形成骨折区域放射性核素增高或浓聚征象。根据SPECT的成像原理分析，如果某一椎体曾发生骨折但现已愈合或接近愈合，该椎体核素浓集程度将弱于新鲜骨折椎体的浓集程度，病变节段放射性稍增高或不增高，胸、腰椎平片提示楔形变。本研究中胸、腰椎平片依据椎体楔形变检出31个节段的椎体压缩骨折，其余11个节段放射性稍增高或不增高，为陈旧椎体压缩骨折。另外20个椎体节段放射性增高或浓聚，为新鲜椎体压缩骨折。
本研究中采用全身核素骨显像结合同机CT断层融合显像技术，不是SPECT及CT两种机器的简单相加，而是有效整合了解剖影像及功能影像的关系，一次检查提供多种信息，可提高读片的效率和增加诊断的特异性[9]。50个节段的同机CT断层融合显像，其中20个节段椎体变扁，9个节段骨质密度增高，1个节段骨质密度不均匀，6个节段可见骨折线影，1例见碎骨片。全身核素骨显像结合同机CT断层融合显像技术，有助于定位和了解病变椎体形态及骨质密度改变，了解新鲜压缩骨折放射性增高或浓聚灶所处的椎体节段位置，为PKP手术入路途径提供重要信息。
4结论
核素骨显像可以在胸、腰椎平片及CT发现椎体改变之前早期发现压缩骨折；且可以鉴别平片和CT难以判断的椎体压缩骨折的新鲜与陈旧；而同机CT断层融合显像有助于定位和了解病变椎体形态及骨质密度改变。核素骨显像与MRI在显示骨质疏松性椎体压缩骨折方面具有较高的一致性，且核素骨显像一次显像同时显示所有胸腰椎，较单纯胸椎或腰椎MRI发现更多病变，提供更多信息。因此，我们认为核素骨显像及同机融合断层显像对老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折具有重要的诊断价值，为PKP手术提供重要的影像学信息。
参考文献：
［1］刘纪恩，曹珺，勾瑞恩，等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[Ｊ].中华创伤杂志，2015，31（05）：423-426
［2］KadoDM，BrownerWS，PalermoL，etal．Vertebralfracturesandmortalityinolderwomen：aprospectivestudy.StudyofOsteoporoticFracturesResearchGroup[Ｊ].ArchInternMed.1999，159（11）：1215-1220
［3］娄朝晖，白占强，李莹，等.微创治疗陈旧性老年骨质疏松性椎体压缩骨折[Ｊ].中华创伤杂志，2010，26（10）：894-897
［4］SpieglUJ，BeisseR，HauckS，etal．ValueofMRIimagingpriortoakyphoplastyforosteoporoticinsufficiencyfractures[Ｊ].EurSpineJ.2009，8（9）：1287-1292
[5]MasalaS，SchillaciO，MassariF，etal．MRIandbonescanimaginginthepreoperativeevaluationofpainfulvertebralfracturestreatedwithvertebroplastyandkyphoplasty[Ｊ].InVivo.2005，19（6）：1055-1060
［6］高化，李锦军，王炳强，等.磁共振成像与核素骨显像对骨质疏松性椎体骨折诊断的比较[Ｊ].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（08）：675-679
［7］张敏，张斌青，郭会利，等.图像融合技术在骨与关节疾病诊断中的应用价值——图像融合技术在骨与关节疾病诊断中的应用（十三）[Ｊ].中医正骨，2011，23（09）：20-25
［8］PhamT1，Azulay-ParradoJ，ChampsaurP，etal．"Occult"osteoporoticvertebralfractures：vertebralbodyfractureswithoutradiologiccollapse[Ｊ].Spine（PhilaPa1976）.2005，30（21）：2430-2435
［9］赵祯，李林，李芳兰，等.SPECT/CT同机融合显像鉴别诊断骨良恶性病灶的价值[Ｊ].四川大学学报（医学版），2008，39（06）：1036-1039