梁青（江苏省阜宁县第三人民医院江苏盐城224400）
【摘要】护理行为应当遵守相关的护理准则和法律原则。在护理过程中，因护理行为违反法律要求，导致护理工作者承担相应法律责任的可能性。笔者从事护理管理工作二十多年，认为护理人员应加强护理行为法律风险防范，特别是医院感染、护理文件(记录)、医嘱处理、给药、病情观察病人标本留取和接受特殊检查等重点环节，以保护护理人员的自身权益和患者的生命安全。
【关键词】护理行为法律风险预防控制
所谓法律风险，是指在特定的法律规范体系管辖范围内，法律规范对人们的各种有着具体的禁止、允许和授权自行约定等规定，当人们的作为或不作为与这些规定或基于这些规定的约定存在差异时，行为主体就存在因违反法律禁止规定或违反基于法律规范相关的约定，或者由于未能充分利用法律所赋予的权利，从而导致行为主体因此而承担不利后果的可能性[1]。从护理人员角度来分析，护理行为法律风险是指护理人员在实施护理过程中，所实施的护理行为，存在或可能潜在与国家法律、医疗卫生法规、部门规章、护理常规及伦理道德不相符时出现与服务对象、医疗机构、参与实施诊疗行为的医务人员各自期望的目标不一致，甚至发生了不良后果，从而导致医疗机构及护理行为的护理工作者应承担相应法律责任的可能性。
1护理行为的主要法律风险
法律风险无时不在，无处不在，护理行为法律风险也是如此。护理人员必须清醒、全面意识到护理行为的法律风险。结合护理管理多年与实践，笔者认为护理行为法律风险主要表现在：
1.1医院感染法律风险护理人员由于职业的特殊性，每天直接接触各类病人，常常暴露在多种职业危险因素之中[2]。如果护理人员在医院感染的预防和控制方面不注意个人防护和防护不当，则可能成为医院感染的受害者或传播者。经血液传播病原是护理人员感染的主要危险因素。护理人员被已污染病毒的注射针头所刺伤为最危险，主要出现在穿刺和拔针后的锐器处理操作过程中。由于护理人员对安全注射认识不足或理解不正确或有安全注射知识和操作技能，但实际工作中并不按要求去做，都已成为护理人员发生医院感染的危险因素之一。
1.2护理文件(记录)法律风险《侵权责任法》进一步明确临床护理记录的法律地位[3]。护理记录不真实主观表现在记录涂改、重抄、记录前后矛盾，对意外事件记录、病情记录观察记录不真实等。护理记录不准确主要表现在内容重复记录，且两者不一致，有医嘱无记录、有记录无医嘱，医生要求执行医嘱时间与护士执行医嘱时间不一致。护理记录不完整主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序。记录不及时主要表现在不能及时记录病人的病情变化，病人一个微小的变化都可能是病情转为危重的信号，当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有及时记录，有时只作口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的护理行为法律风险。
1.3医嘱处理中的法律风险在护士执行医嘱环节中的漏洞[4],位居首位的皮试未作标记,究其原因是因护理工作缺乏衔接性,即治疗班未将皮试结果告诉办公班或办公班由于责任心不强,工作疏忽,或违反医嘱执行规程而漏作标记；位居第2的医嘱未执行,大多数情况见于已给病人实施了该做的治疗,护士却由于工作条理性差或麻痹大意而未在医嘱执行单上签名。医嘱开具时间与护士执行不一。有时医生因工作忙或疏忽而将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间而导致与事实不符；医嘱文件记录具有重要的法律效力,医嘱执行不符合法规，经不起法庭质证，经不起法庭质证就不能够被法庭采信，主要证据材料不被法庭认可采信也就是没有履行举证责任或举证不能,必然面临败诉的危险。
1.4给药中的法律风险给药过程中主要表现在护理人员技术操作不规范。在实际操作中，有的护士为图方便、简单，常常不严格遵循操作规程或简化程序，如切割安瓿时省略对瓶颈锯痕及砂轮的消毒，加药过程中反复穿刺输液瓶塞等，无形中造成了更多的药液微粒污染。不遵循用药原则，缺乏用药安全意识。有的护士缺乏责任心，不考虑药品的安全有效，往往影响了药效甚至引起不良反应，如对青霉素等抗生素不现用现配，皮试剂量不精确等。机械执行医嘱，忽视患者的知识宣教。有的护士观念依然停留在机械执行医嘱上，忽视了对患者的用药指导和药理知识宣教，致使有的患者服用铁剂与茶同饮，制酸类药饭后服用等，从而影响了药效的正常发挥。
1.5病情观察中的法律风险护理人员在病情观察中时因专业知识不熟练、经验缺乏、粗心大意、责任心不强而没发现病情变化，如年青女性直肠癌晚期病人,住院期间常有轻生念头,一天晚上,病人表现异常的安静,无任何不适主诉,40分钟后割腕自杀。因护士巡视病房不仔细，输血过程中血液渗漏。一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔接不紧，导致患儿口唇轻微发绀。一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿托品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，不慎被车撞伤，被车主送回急诊科等。病情发展是动态过程,而观察病情要求护理人员24小时不间断。如果病情观察不到位，必然顺带来护理行为法律风险
1.6病人标本留取和接受特殊检查的法律风险很多护理人员不够重视病人标本留取，特别是住院患者，大部分标本采集和留取是由临床护士和患者自己来完成的。工作中常常因采集标本不当而导致检验结果的不准确或无法进行检验，这样往往延误患者的诊断和治疗时间，同时也给患者造成不应有的经济负担，也增加了检验科的工作量。特别是现在由于法律知识的普及患者自我保护意识的增强，因检验结果的不准确性所发生的护理行为法律风险时而可见。
1.7健康教育中的法律风险据调查，有92.5%的护理人员对护理健康教育与卫生宣教的区别认识不清。护士仍习惯用“卫生宣教”替代“护理健康教育”。另外，将健康教育与出入院指导、护士嘱咐等混用，不了解这些概念相互间的关系与区别。护士对患者健康教育内容需求认知的排序显示的是患者出院指导。护士在开展健康教育中，不能很好地运用护理程序对患者进行健康教育，一些护士只是将疾病的知识灌输给患者，而不重视教育计划实施后的监测评价。护士在给患者治疗前做好评估和解释一项满意率占13.4%.分析原因是护士仍没有把护理程序运用于各项护理中，机械地执行医嘱治疗、操作现象仍很普遍。
2护理行为主要法律风险防范措施
做好护理行为法律风险防范，应以“病人为中心”为导向，以法律规范框架为基础，正确处理好护理行为与法律风险承受能力之间的关系，确保病人的生命安全。
2.1进一步提高认识，强化护理行为法律风险防范意识。这是识别风险、化解风险的前提，也是加强护理行为法律风险管理、建立防范机制的思想基础。医院全体护理人员应树立护理行为法律风险防范意识，把依法行护作为医院的一种核心价值理念，使依法行护成为自觉行动。特别是医院的主要负责人，应清醒地认识到护理人员护理行为法律风险对医院生存和发展的重要影响，从事关医院生死存亡的战略高度来认识和重视护理人员护理行为法律风险管理，把建立健全护理人员护理行为法律风险防范机制作为医院的一项重要工作来抓。医院的法律工作者应加大普法力度，有针对性地对医院各个层面的护理人员进行《宪法》、《民法》、《行政法》、《经济法》、《刑法》、《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》中与护理工作有直接关系的条文及《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《病历书写基本规范》等法律法规和规章，的教育培训，特别是加强对医院护理管理人员的培训，提高护理行为的规范性。
2.2进一步分工明确，建立科学的护理行为法律风险法律事务工作流程。科学的法律事务工作流程使得分工明确，医院应建立起由医院主要负责人统一负责，医院法律顾问或分管有关业务的医院负责人分工组织，医院法律事务机构具体实施，有关业务机构相互配合的重大法律事务管理工作流程。从而发现护理行为法律风险时，及时预警，有效应对。医院应广泛搜集护理行为法律风险信息，清理排查护理行为法律风险点，不断完善护理行为法律风险防控体系。在平时应广泛搜集风险信息，做到未雨绸缪。
2.3进一步强化长效机制建设，建立护理行为法律风险防控体系护理行为法律风险防控体系的目标要把医院的护理活动纳入法治化轨道，为医院安全提供制度保障。
2.3.1强化医院感染护理行为法律风险预防和控制进行职业安全及手卫生教育是有效降低职业感染的关键与基础。领导层应提高认识，将感染监控与医疗、护理放在同等重要的位置，予以重视和支持，认真落实国家颁布的相关法律、法规，如《传染病防治法》、《职业病防治法》、《医院感染管理办法》等。医院管理部门应始终遵循“把不伤害放在首位”的原则，使员工健康安全地工作。健全各项规章制度，如建立职业暴露登记报告制度等；提供必要的预防感染的设施和条件，如标准防护口罩、人机共存的空气消毒设备等。医院感染部门应履行职责，面向全体护理人员开展多种形式的感染知识培训，如专题讲座、讨论等，建立长效的指令性培训机制；加强对实习生等人员的岗前培训，抓好日常工作中环节监督，做到防患于未然。
2.3.2强化护理文件(记录)护理行为法律风险预防和控制。规范护理书写，重视护理文书的法律效应。护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化，及时做出相应处理，严格遵守操作常规的基础，因此应加强护士专业知识的学习。推行科学合理的记录方法，护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有，提高书写质量。在内容，格式要求和管理上适应举证责任倒置的形势，以护理观察和具体护理活动作为记录的重点。
2.3.3强化医嘱处理护理行为法律风险预防和控制。护理文件做为病历的重要组成部分将作为档案而长期保存下来，病人有权复印护理文件的任何内容，护理文件的书写必须遵循客观、真实、详尽、条理清楚的原则。特别在“举证责任倒置”的今天，重要性就更为突出。护理文件应详细地记录病人生命体征的变化、用药的名称、时间和执行者签名，对病人现存在的和潜在的护理问题的评估及具体的措施落实和效果评价，在医疗事故争议中是具有法律依据的原始档案，所以护理人员在书写这些文件时，要仔细认真清楚地记录下，不得涂改，不得有水迹和墨迹以免字体不清，遇到病人拒绝的检查和治疗，要及时通知医生，并请患者本人或家人签字为证，保留相关证据。如遇到抢救病人或紧急情况下用药，可执行口头医嘱，但在抢救结束后6h内要据实补记，并督促医生及时补写医嘱，避免护理记录与医嘱不符。建立护理缺陷登记本，对于在护理工作中出现的问题予以登记，不仅可以避免当事人再犯类似错误，也可以提醒其他人员。对护理文书的书写格式、内容、要求进行定期培训，对共性和重要个性问题进行汇总和分析，并提出持续改进措施，以确保护理记录书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.3.4强化给药中护理行为法律风险预防和控制药品管理及使用是一个充满潜在危险性的领域，对各种毒、麻、限、剧药物的使用时，必须与医院有关药品管理的政策和程序相一致，对于抢救药物与生物制剂，要严格按照使用说明书中规定的注意低温、避光等要求，护士在用药过程中严格执行“三查七对”制度，仔细观察药物的疗效及用药后的不良反应，及时报告医生。
2.3.5强化病情观察中护理行为法律风险预防和控制护理人员应认真落实各项护理措施细仔观察病情，及时准确全面书写各项护理文书是安全护理的依据。合理安排工作程序,坚持晨晚间护理,落实重危病人计划护理措施,必要时随同主管医师查房参加重危病例讨论,以便及时了解病情,心中有数,及时发现不安全的隐患,防患于未然。在巡视病房观察病情时要注意观察病人的心身细微变化，如肺心病人除观察一般情况外，还要注意生命体征的监测，末稍循环情况，神志的改变，发现危险信号，及时准确为医生提供反馈信息，防微杜渐，为病人赢得抢救机会。要及时准确全面书写交班报告及各种护理记录单,使其内容能准确无误地反应病情及护理要点,在书写交班报告前要仔细查看病情和进行护理查体,重危病人实行床边口头交清，书面写清。
2.3.6强化病人标本留取和接受特殊检查护理行为法律风险预防和控制加强护理人员对检验标本质量意识的教育，使护理人员认识到标本质量对检验结果的重要性。组织护理人员认真学习实验室检查的有关知识，熟练掌握各种检查的目的及标本采集的要求、方法、送检时间和注意事项。采集标本前向病人进行详细告知，取得合作，让病人做好充分准备工作。加强监督检查，完善工作制度。医生开检验医嘱和检验单后，当班护士应对病人或家属进行告知，包括检验标本的留取和病人需做的特殊准备工作，做好交班，夜班护士晨起负责提醒、监督、检查病人对标本的正确留取，必要时给予帮助，由专人对标本及时送检，护士长定时检查标本的送检与检验结果的回报情况。检验科对不合格标本信息及时给予反馈，科室及时查找产生的原因，进行分析讨论，制订相应的防范措施，减少标本采集各个环节中的缺陷，提高检验标本的合格率。
2.3.7强化健康教育护理行为法律风险预防和控制护理人员应树立新观念，使健康教育从“普及卫生知识”转变到“建立健康行为”上来。传统的卫生宣教只是卫生科普知识的单项传播，而健康教育是一门学科，其目的是指导人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，促进健康和提高生活质量。在实施健康教育计划时，选择适当的教育方式是确保健康教育效果的关键川。护理人员必须贯彻教育程序，即评估、确立教育项目（诊断）、计划、实施和评价五个步骤。护理人员根据专家撰写标准的健康教育规程从教育评估、教育诊断、会见技能、教育策略、监测和评价结果、疾病患者的生活方式指导、患者药物治疗的依从性等多层面进行指导，同时特别强调患者的参与性。利用健康教育系列软件和高科技手段开辟新的健康教育传播途径，使病人真正享受到规范全面系统的健康教育服务，护理人员掌握和运用健康教育程序，为病人提供真正有健康教育意义的服务。
参考文献
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