虞传保（江苏省江都市小纪中心卫生院华阳分院225200）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0081-02
【摘要】目的本文报告69例急性胆石性胰腺炎（AGP）病人的延迟EST及LC的临床资料和治疗结果。结果显示69例经非手术治疗缓解63例(91.3%)，其中59例适合行延迟EST及LC(93.7%)，发生并发症2例(3.4%)，远期胆管炎症状复发1例，均治愈，随访无胰腺炎复发。因此，对合适的病人，该方法治疗急性胆石性胰腺炎能根治，效果好，并发症少、复发率低，同时具微创手术的优点。现报道如下。
【关键词】急性胆石性胰腺炎ESTLC非手术治疗缓解
自1996年5月～2011年5月，我院共收治急性胆性胰腺炎69例，除6例急诊手术外，63例采用非手术治疗缓解，其中59例行内镜乳头括约肌切开术(EndoscopicSphincterotomy,EST)和/或腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy，LC)。
1临床资料和方法
1.1一般资料本组共69例，男31例，女38例，年龄25～72岁，平均45.2岁。水肿型胰腺炎66例，坏死型胰腺炎3例。胆囊多发性结石68例，单纯胆总管结石1例，5例伴肝内胆管结石。首次发病51例，第2次发病16例，第3次发病2例。
1.2诊断上腹部持续性疼痛69例(100%)，恶心呕吐45例(65.2%)，黄疸24例(34.8%)，肝功能异常54例(78.3%)，上腹部压痛69例(100%)，全组病人血清淀粉酶(Somogyi法)均在1000u以上，伴胆道结石。胆道结石、胰腺炎症坏死均经B超、CT或手术病理证实。
1.3治疗全组病人入院时首先一般治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、支持治疗、抗生素及抑制胰腺外分泌药物等治疗。保守治疗无效后转急诊手术6例(其中3例为坏死性胰腺炎)。经治疗缓解63例，除4例因肝内外胆管结石或胰腺假性囊肿等原因开腹行内引流术外，59例在住院期内延迟行ERCP、EST和/或LC、术中胆道造影(Intraoperativecholangiography，IOC),时机选在胰腺炎发作消退、腹痛消失、体温正常、血尿淀粉酶恢复正常后1～3周内(平均12.6d），先做ERCP，发现结石立即行EST，取石，2～5d后行LC和IOC。
2结果
6例病人急诊手术，5例发生术后并发症(83.3%)。保守治疗缓解63例，缓解率91.3%。59例在住院期内缓解期延迟行ERCP、EST或/和LC、IOC，ERCP成功51例，成功率86.4%。发现胆总管结石5例，立即行EST，取净结石3例，1例术后自行排出，1例EST未能成功，术后1例发生注入性胰腺炎，保守治愈，21例发生无症状一过性高淀粉酶血症。1例单纯胆总管小结石病人经EST治愈。58例行IOC和LC，发现胆总管结石3例(ERCP和EST未成功各1例，还有1例ERCP假阴性或结石自胆囊逸出)，中转开腹。术后1例剑突下穿刺孔感染，无其他并发症。全组均治愈。59例存活病人随访0.5～4年，平均随访2.3年。1例胆管炎症状复发，ERCP示乳头狭窄伴结石复发，行EST取石治愈，随访1.5年无复发。无1例胰腺炎复发。
3讨论
3.1AGP发病的基础是胰胆管共同通道理论，是由胆石嵌顿Vater壶腹或由此移居到肠道的过程所致［1］。胆石阻塞胆总管下端，感染胆汁反流入胰管；肠液反流及胰管梗阻是AGP发病的重要因素。因此，在积极支持治疗的基础上，手术切除病变胆囊，清除胆道结石，处理胰腺并发症，防止胰腺炎复发是治疗的基本内容。大约72%～83%的AGP经非手术治疗可使发作消退，但首次AGP发作后6月内复发率为21%～61%，约8%的AGP病人为重症胰腺炎，况且胆石症本身亦需手术治疗。
3.2小结石较大结石更易引起胆石性胰腺炎，由于微小结石易于排石，在排石过程中结石嵌顿于壶腹部造成共同通道受阻而引起的，当胆胰管内压力增高时有可能将结石推出壶腹部，梗阻解除，胰腺炎症消退。加上近年来抑制胰腺外分泌药物(如善得定等)的广泛应用，使大多数AGP能经保守治疗缓解，缓解率高达91.3%。
3.3笔者认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归，而以延期手术比较合理，便于详细检查胆道，在明确诊断和炎症消退的情况下，避免不必要的胆道探查或作比较彻底的胆道手术。最恰当的手术时机是AGP发作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期内。临床表明84%～94%的AGP病人在发作后不久胆管结石能自然经Vater壶腹排入肠道，因此，术越早，胆总管结石阳性率越高，反之则低。AGP病人在入院48h内手术，胆总管结石发现率为75%以上，而行延迟手术仅为5%～30%，本组59例缓解期ERCP或IOC发现胆总管结石7例，占11.9%。
3.4内镜治疗在AGP早期治疗方面已显示了良好的效果，择期行胆囊切除，可防结石再次经胆囊逸出或ERCP遗漏而发胆总管结石，再发胰腺炎，两者时间间隔越大，其可能性越大。研究提示［3］EST可减少AGP的复发率，有31%的病人需要胆囊切除，故建议对有适应证的病人，AGP后要常规行胆囊切除术。AGP早期急诊行EST有病人耐受性差，常需多次行内镜处理(先引流后取石)，并由于炎症水肿、EST不易成功、切开后容易发生出血等并发症的缺点，ERCP还可能加重病情。
3.5采用AGP缓解期行EST或/和LC的目的主要在于明确肝内外胆道情况，彻底治疗胆总管结石或十二指肠乳头狭窄，切除胆囊，根治胆道疾病，防止胰腺炎复发。采用乳头小切开，使用电切、电凝混合电流，切开时不应太快，以免电凝不完全导致止血不彻底，避免了乳头切开后的易出血、穿孔等并发症，并且乳头括约肌未被完全离断，闸门作用尚存在，防止了手术后逆行胆道感染及胰腺炎等并发症，对合并肝内胆管小结石的病人在以后排石的过程中，也大大减少了胆管下端肝内下坠结石梗阻的可能。
4结束语
笔者认为AGP延迟行EST或/和LC有以下优点：可根治胆囊结石和胆总管结石，解除胆总管下端狭窄，消除胰腺炎复发的可能性，增加治愈率，效果可靠。该手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少，符合手术微创伤化的趋势，病人易于接受。病人耐受性好，一次内镜治疗解决胆总管结石问题，由于做乳头小切开，并发症少，还因EST和LC之间的时间短，减少了再继发胆总管结石的可能性。也适用于一些高龄、心肺功能不全不能耐受开腹手术的病人。不足之处是该方法只能解决经保守治疗后能缓解的病人，同时，还受一些技术条件的制，对有LC不能处理的胆道情况仍需开腹手术。
参考文献
［1］张跃，王代科.胆石性胰腺炎的发病机制和诊治进展.国外医学外科学分册，1992；19：273.
［2］张跃，顾汝军，涂传全.急性胆石性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志，1998；6(6)：361～363.
［3］王学汉，扬伦红，胡康等.内镜治疗胆源性腺炎52例报告.肝胆外科杂志，1998；6(6)：338～340.