1河北省沧州市青县人民医院062650；2河北省沧州市中西医结合医院061000
【摘要】目的对比研究中早期膝关节骨性关节炎单纯关节镜下清理和联合半月板稳定结构重建的临床效果。方法依据美国风湿学会膝OA诊断标准选择膝骨性关节炎120例。手术由同一名医生完成。分为A和B两组，A组行单纯膝关节镜下清理术60例；B组行膝关节镜下清理术及半月板稳定结构重建术60例。2组均在术前、术后2周和术后3个月分别用HSS评分表、术后下地时间等进行评估。结果后2周A组恢复情况和B组无明显差异，术后3个月B组HSS评分，术后下地时间均优于A组。结论膝关节镜下清理加半月板稳定结构重建治疗膝骨关节炎，可有效缓解患膝疼痛和僵硬，改善膝关节功能。关节镜下清理联合半月板稳定结构重建术后早期临床症状改善，术后3个月后临床症状、体征、膝部功能明显改善，优于单纯的关节镜下清理术。
【关键词】膝；骨性关节炎；关节镜手术；半月板；
膝关节镜下关节清理术是治疗中早期膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）的重要方法之一，但是临床效果不尽相同。我们开展单纯关节镜下清理术与加半月板稳定结构重建治疗效果的对比性临床研究，为该病的术式选择提供依据。
1临床资料与方法
1.1一般资料
2014年6月至2016年6月，依据美国风湿学会膝OA诊断标准[1]择120例患者，A组行单纯膝关节镜下清理术，60例；B组行膝关节镜下清理加半月板稳定结构重建，60例。病例纳入标准：1、成年，膝关节骨性关节炎；2、临床表现疼痛，活动受限：A.膝关节间隙变窄，可疑或有骨赘形成，可疑或有游离体形成（X线显示）；B.膝关节前后方及内外侧间隙疼痛（可为活动性疼痛，静息痛，或指压痛）C.膝关节软骨存在破坏，半月板有受损信号（MRI显示）3、保守治疗无效。病例排除标准：（1）膝关节骨性关节炎晚期；（2）膝关节严重的内外翻畸形；（3）类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；（4）有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂；（5）有精神障碍或精神病患者；（6）符合上述入选标准，患者拒绝进行治疗或要求进行手术者。
1.2方法
两组均行关节镜下清理术，包括刨削明显炎性增生滑膜，切除磨损撕裂的半月板，搔刮毛糙、软化剥脱的软骨，磨除撞击软骨、韧带的骨赘，取出关节内游离体。B组在行膝关节镜下清理后，根据术前评估ＭＲＩ上内侧半月板径向移位，内外侧半月板后角损伤，修整内外侧半月板后角，关节镜探查见冠状韧带松弛，行半月板前角横韧带紧缩缝合术42例，板髌韧带紧缩术45例，使半月板复位。
术后第1天起行康复训练，采用踝泵训练、滑板训练、推髌骨训练、直腿抬高等。术后2～3d扶拐下地，术肢不负重，开始肌力强度和阶梯负荷训练。1周后开始抗阻肌力训练，根据肌力情况，逐步去拐行走。鼓励病人恢复正常生活后，仍然坚持训练肌力。术后2周、术后3个月分别采用HSS评分、下地时间等进行评估。计量资料以x±s表示，采用重复测量资料方差分析和组间均数t检验，计数资料采用卡方检验。SPSS16.0统计软件进行数据处理。
结果术后功能评分比较见表1～3组间比较：术后2周A组恢复情况和B组无明显差异，术后3个月B组HSS评分优于A组，术后下地时间早于A组。
3讨论
3.1膝关节OA行关节镜下清理术是有效的治疗方法之一，可以达到延缓病程，缓解临床症状，改善关节的功能的目的。目前认为膝关节镜下清理在OA病变早、中期，膝关节的骨性结构尚未病变之前，无关节无力线不正和明显不稳定前提下，行关节镜清理手术[2]膝关节镜清理术的治疗机制为：1）关节镜下灌洗：去除了关节内软骨碎屑，蛋白溶解性金属蛋白酶，炎性因子和钙磷结晶。②关节镜下清理术：目前对膝关节清理术并没有达成一致的概念，各家观点不一。一部分学者认为关节清理术包括关节灌洗，病变滑膜的切除、切除损伤或不稳定的半月板、游离体和软化的软骨[3]。一些学者主张行关节镜下有限清理，只清理有症状部位的损伤半月板和炎性滑膜。
本课题所选患者均为中早期膝OA患者，2组在年龄、性别、病程等一般情况方面差异无显著性，具有可比性。手术操作均由同医生完成，手术时间掌握均在1小时以内，一次止血带驱血。同一康复组实施康复计划，尽量避免治疗因素对治疗结果的影响。结果关节镜下清理组60例，采用关节镜下常规清理操作，配合术后规范康复训练，术后2周临床症状明显减轻，膝关节功能改善明显，总有效率达到85.00%（51/60），由于术后坚持康复训练，术后3个月随访膝关节功能明显改善。但部分患者剧烈活动后膝部疼痛，少数患者膝关节功能未恢复正常。
3.2膝关节OA关节镜下清理加半月板稳定结构重建术
1999年Vedi等［4］应用MＲI对半月板进行研究，认为半月板存在生理性径向移位现象。同年Chun－Hung等［5］过高频超声检查同样认为半月板径向移位是膝骨性关节炎发生、发展的一项危险因素。半月板径向移位现象普遍存在，且内侧半月板更易发生移位。发生率在膝骨性关节炎患者中高于非膝骨性关节炎患者，半月板径向移位现象是膝关节骨性关节炎发生发展的一项重要影响因素。通过手术等方式对引起径向移位的原因进行干预，或对已发生径向移位的半月板进行修复，能够延缓甚至防止膝骨性关节炎的发生、发展。半月板的稳定性直接影响到膝关节关节的稳定性，直接影响关节镜清理术后的临床效果。本研究对膝关节骨性关节炎，ＭＲＩ上发现内侧半月板径向移位，内外侧半月板后角损伤，修整内外侧半月板后角，关节镜探查见冠状韧带松弛，行半月板前角横韧带紧缩缝合、使半月板复位。术后2周临床症状明显减轻，膝关节功能改善明显，总有效率达到91.67%（55/60）术后3个月临床症状与膝功能改善，治疗效果明显优于对照组。
本研究OA关节镜下清理加半月板稳定结构重建组60例，术后3个月膝关节疼痛明显减轻。由于半月板的稳定结构的重新建立，去除了股胫关节，髌股关节软骨应力改变的病因，症状随之明显减轻，膝关节的功能获得有效的改善。关节镜下清理加半月板稳定结构重建术，从治疗学意义上讲是为关节功能恢复提供生物力学条件，临床症状得到缓解。
参考文献：
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