杨林温中华（广东省惠东县人民医院516300）
【摘要】目的：探讨颅脑合并颈髓损伤的早期救治。方法：分析2008年1月—2012年1月我科收治颅脑合并颈髓损伤30例临床资料。结果：首次诊断距确诊颈髓损伤时间1h～7d，平均2d。患者出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)分级评分：良好15例(50%)，中残8例(26.6%)，重残4例(13.3%)，植物生存者2例(6.6%)，死亡1例(3.3%)。结论：早期、综合、安全、有效，积极处理原发性损伤病灶和各项并发症是提高颅脑合并颈髓损伤患者抢救成功率，降低伤残率的关键。
【关键词】颅脑合并颈髓损伤早期救治
1资料与方法
1.1一般资料：本组男21例，女9例，年龄在l9—54岁，平均为36．4岁。受伤原因：重物砸伤头部5例，高处坠落伤7例，车外伤15例，墙体塌压伤3例。就诊时间1小时～3天不等。入院确诊者25例，5例因各种原因在入院3天后确诊，30例均经MRI或CT检查确诊。
1.2临床表现①颅脑损伤情况：30例均有明确外伤史，伤后有不同程度的昏迷史，入院时格拉斯哥评分(GCS)3～5分8例，6～8分12例，≥9分10例。CT或MRI检查：脑挫裂伤14例，颅内血肿8例，脑干损伤5例，蛛网膜下腔出血3例，伴有颅骨骨折15例。②颈髓损伤情况：C1一C48例，C4以下22例，完全瘫3例，伴有颈椎骨折或脱位12例，外伤性颈椎间盘突出18例。③其他表现：患者来院时首次测收缩压<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)15例，<60mmHg4例，伴有呼吸困难6例。
1.3治疗方法对颅脑损伤患者视病情，有手术指征的颅内血肿、脑挫裂伤予急诊开颅手术；保守治疗者予水、止血、预防感染、预防上消化道出血、保护脑功能等处理。对有颈椎骨折合并颈髓损伤情况及时请脊柱外科医生会诊，根据CT或MRI检查显示的椎体骨及脊髓损伤情况，结合颅脑损伤状况来决定保守治疗或手术治疗以及手术的合适时间；对行保守治疗或由于颅脑伤情危重暂不宜手术者均及时行颅骨牵引或颌颈带牵引。手术治疗根据颈椎损伤的类型和脊髓受压的部位、节段，选择手术方式。
2结果
患者出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)分级评分，良好15例(50%)，中残8例(26.7%)，重残4例(13.3%)，植物生存者2例(6.7%)，死亡1例(3.3%)。
3讨论
随着我国城市化进程的加快，交通运输和建筑业的发展，临床上颅脑合并颈髓损伤伤患者逐渐增多，其病死率、致残率较高。颈髓损伤患者常合并有颅脑损伤，且高位损伤合并的颅脑外伤常为中、重度颅脑损伤。由于颅脑损伤患者常伴意识障碍、主诉不清、检查不合作或有脑疝等危象需紧急处理，故易造成颈髓损伤的漏诊或误诊。早期诊断不明确，处理过程对颈部未制动，可使脊髓发生二次损伤，因此在院前急救或院内接诊时全面仔细检查尤为重要。另结合受伤方式，如患者头颈部遭受过伸、过屈、旋转的暴力，颈项部有挫痕，颈部活动受限，四肢运动感觉障碍及生命体征不能用颅脑损伤解释；清醒病人出现典型的上肢迟缓性瘫痪、下肢痉挛性瘫痪，脊髓半侧损伤综合征、脊髓中央损伤综合征等均应考虑合并颈髓损伤。只要病情允许，以不加重病情为原则颈部固定后尽早行CT、MRI或床边x线摄片检查。患者在搬动和治疗过程中，包括辅助检查、住院、抢救及手术，勿使头部过分屈伸，以免重损害和发生呼吸停止的危险。
颅脑合并颈髓损伤，轻者可出现肢体运动感觉障碍，严重的可导致低氧血症、中枢性呼吸麻痹、呼吸暂停、休克和低钠血症等系列并发症。脊髓损伤后继发的病理改变与细胞膜上自由基介导的脂过氧化反应有关，伤后8小时内使用大剂量激素可以有效地减轻继发损伤。[1]脊髓损伤后迅速出现水肿，对已确诊的生命体征平稳清醒患者，应立即治疗尽早使用20％甘露醇、速尿、白蛋白、大剂量甲强龙冲击疗法等对症治疗和及时颈部制动非常关键，如颈椎手术，颅骨牵引、颏枕带牵引等。部分颈髓损伤患者因周围血管功能的丧失而出现血压下降，甚至休克，对于已休克的患者，一定要首先纠正休克，因为休克使脑供血不足，从而加重了脑组织及颈髓的损伤，在纠正休克的措施中首要的就是补充血容量，需补液维持脑组织、脊髓的灌注压，血压维持在收缩压90mmHg以上，保证脊髓血供，同时严格控制液体量，尤其第1个24h总入量，必要时应用小剂量血管活性药。补液同时注意动态监测血肾功和离子，保持水电解质和酸碱平衡，积极防治低钠血症的出现。本组病例中有6例出现不同程度的呼吸困难，予吸氧或气管插管、气管切开保持呼吸通畅，改善通气功能，保证组织的氧供，当出现时或有肋间肌和膈肌麻痹者及时予机械辅助呼吸。急性颈髓损伤除出现颈躯体神经功能障碍外，自主神经功能往往同时受累，因交感神经节前神经元的短暂萎缩，和颈髓损伤后下行传导束的受阻，使脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低，从而使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱，失去其拮抗迷走神经的作用，故部分病人会出现明显的窦性心动过缓，严重时甚至可发生心脏停搏，我科采用B一肾上腺能受体激动剂沙丁胺醇进行干预治疗，获得较满意的效果。颅脑和髓损伤早期(1～3周内)因微循环障碍，创伤组织缺血缺氧，水肿明显，出现继发性神经功能损伤，众多研究和我科实践表明，高压氧治疗不仅可以抗水肿，降颅压，改善脑缺氧，促进脑功能恢复，而且高压氧疗能使脊髓症状改善快，运动系统后遗症降低明显，只要病情稳定，应早进行高压氧治疗。
早期、综合、安全、有效，积极处理原发性损伤病灶和各项并发症是提高颅脑合并颈髓损伤患者抢救成功率，降低伤残率的关键。
参考文献
[1]王忠诚，主编．王忠诚神经外科学．第一版．武汉：湖北科学技术出版社，2005：951