佘艳军戴彧君巩云林
(云南省红河州第一人民医院肾内科云南红河661199)
【摘要】目的:探讨改良标准动静脉内瘘手术的手术方法及效果,分析内瘘早期失败的原因。提高手术成功率。方法:收集了我院肾内科2011.1～2015.12年156例慢性肾衰竭尿毒症期患者,采用改良的手术方法,计算术后6～8周累积初级开放率、内瘘失败率,分析内瘘早期失败的原因。结果:术后6～8周累积初级开放率98.08%(153/156),内瘘早期失败率为1.92%(3/156),失败的主要原因是血栓形成3例。结论:术前充分评估血管条件是决定手术成功的关键，改良手术方法,开放率高,手术创口小，并且操作简便、易于学习推广。
【关键词】动静脉内瘘；手术切口；连续缝合；开放率
【中图分类号】R543.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0095-02
血液透析是尿毒症患者延续生命的治疗手段之一，而动静脉内瘘，是患者维系治疗，延续生命的桥梁。目前最常用的是前臂远端桡动脉和头静脉吻合，这是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”。如何有效吻合血管，提高瘘通畅率及３年使用率，延长患者生命，一直是倍受关注的问题[1-2]。分析我科自2011年1月～2015年12月，56例维持性血液透析患者采用改良标准动静脉内瘘的手术方法，计算术后6～8周累积初级开放率、内瘘失败率，分析内瘘早期失败的原因及效果现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般临床资料
选择2011年1月～2015年12月我院住院慢性肾衰竭、尿毒症期患者156例，行标准动静脉内瘘手术。男94例,女62例，年龄12岁～75岁，平均50.3岁。原发病为慢性肾小球疾病61例，梗阻性肾病26例，糖尿病23例,原发性高血压16例，狼疮性肾炎8例，小血管炎4例，痛风性肾病6例,多发性骨髓瘤4例，多囊肾2例，不明原因6例。
1.2术前检查评估
⑴.首选非优势侧手，术前术前1-4周对术侧上肢进行保护，禁止静脉穿刺，止血带间断束缚上臂部，并行功能锻炼扩张血管，该侧尽量避免静脉临时导管的置入。完善实验室检查资料（包括肝功，凝血，血常规，血糖等），术前常规查心电图、心脏彩超,评估心脏功能，了解有无先天性心脏病。⑵行血管彩超了解前臂桡动脉内径、头静脉内径并标记其走行，排除头静脉全程血栓及闭塞情况，Allen实验阴性，并了解评估中心静脉有无血管狭窄、血栓形成。
1.3改良内瘘手术方法
⑴手术切口选择：常规为纵行切口或部分横切口，改良切口为“L”形，目的为更好暴露术野（对于头静脉与桡动脉距离较远，常规手术切口较大者），“I”位于桡动脉外上方，“—”则指向头静脉方向，便于游离，切断头静脉。⑵麻醉方式:0.5%利多卡因局部浸润麻醉。⑶切开皮肤、皮下，找到头静脉并游离血管吻合段，长约2～4cm，离断并结扎远断端，近断端内侧剪一斜面使之呈喇叭口状。游离桡动脉吻合段约1.5～2cm，两端分别以小血管夹夹闭阻断血流，1:1肝素盐水(肝素100mg:生理盐水100ml)冲洗血管腔。1ML注射器刺入动脉内，充盈并扩张血管后，小尖刀挑开动脉前壁，沿创口剪一长5～7mm吻合口，肝素盐水冲洗吻合口，显微镜下以7-0无损伤线缝合分别于两血管吻合口两端作间断缝合固定各一针，翻转并暴露血管后壁，连续缝合后壁至对侧固定针处打结，后继续连续缝合前壁创口至原点打结。松开血管夹查看无漏血，头静脉充盈扩张扪及震颤，关闭切口。⑷术后注意事项:局部保暖，抬高患肢。口服云南白药胶囊0.5g/次，一日3次,术后第一日加服双密达莫片50～75mg/次，一日3次。术后24h患者空手反复握拳锻炼,术后48h进行捏橡皮圈锻炼。随访观察内瘘情况。
1.4观察指标及相关定义
结合NKF-K/DOQI指南,8～12周后再开始使用较为理想[3]。但根据患者实际情况，及临床经验因此我们把观察时间点设在术后6～8周。观察指标为累积初级开放率,其定义为:未经干涉的有功能的通路数占这一时间内总通路数的百分比[4]。
2.结果
156例动静脉内瘘手术,全部采用头静脉桡动脉端侧吻合。术后6～8周累积初级开放率98.08%(153/156),内瘘早期失败率为1.92%(3/156),失败的主要原因是血栓形成3例。分析原因:2例患者系老年糖尿病，高血压患者，术前血管彩超提示头静脉<2mm,尤其桡动脉内径<1.5mm。结果术后24小时内形成血栓,内瘘闭塞。1例因缝合完后发现血管旋转扭曲,吻合口张力大，虽闻及有血管杂音,触及较弱血管震颤,但48h后血管震颤消失,血管超声提示吻合口血栓形成。
3.讨论
3.1理想的血管通路应该具备以下的基本特征
容易重复建立体外血液循环并保证血流量充分；在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；能长期的使用，不必经常手术干预；没有明显的并发症；可防止感染。迄今仅有自体AVF最接近这一标准，因此2006年美国NKF／K—DOQI指南推荐白体AVF仍是血液透析的首选血管通路[5]。前臂桡动脉脉-头静脉内瘘术是最常见、应用最广泛的内瘘手术。血管吻合方式包括三种:头静脉-桡动脉端端吻合、端侧吻合,侧侧吻合。端端吻合破坏了桡动脉的延续性,如果同侧尺动脉供血不良,容易出现手部缺血,而且一旦形成血栓,给日后内瘘的重建带来困难;侧侧吻合需然保持了动脉的延续性,但术后容易出现手背静脉曲张与水肿。因此,端侧吻合是最好的吻合方式[3]。动静脉内瘘最常见的并发症有出血、感染、血栓、内瘘非血栓性狭窄、肿胀手综合征和窃血综合征等。本组3例患者出现了严重导致影响内瘘功能丧失的并发症。原因为各种原因导致的血栓形成，为内瘘手术失败的主要原因。2例基础疾病为糖尿病、高血压、动脉硬化、高龄。有1例为手术操作缝合完后发现血管旋转扭曲,吻合口张力大。本组156例手术无感染,与术者无菌操作及患者术前一般情况及对该手术风险，术后护理的认知相关。无窃血综合征出现则与术前充分评估行Allen试验筛选均及采用动静脉端侧吻合术相关，无活动性出血及血肿形成，或创口仅有极少量渗血0.5-1ml，则与术者手术操作熟练程度，术中操作轻柔仔细，术后服用云南白药胶囊相关。
3.2该手术与传统外科手术操作最大的改进是
(1)手术切口选择：改良切口为“L”形，目的为更好暴露术野，减少组织的损伤，便于游离，切断头静脉，术后皮肤创口小张力小，愈合快，并且不易形成较大的手术疤痕影响美观。(2)采用了“两定点”缝合，在处理吻合口两端转角处时要分别缝合、打结固定,与传统连续缝合法相比较,明显减少在吻合口转角处漏血的几率，无需补针防漏。血管通路建立,涉及是一个多学科问题,由于外科医生对专科透析及对血流量要求的知识部分欠缺，仅与简单吻合通畅而不能到达有效血流量。而肾内科医师长期直接接触透析患者，对血管通路认识更为深刻对内瘘的建立与维护责任，临床实践表明,肾内科医师通过训练可熟练掌握内瘘手术，并结合患者具,肾内科医师通过训练可熟练掌握内瘘手术，并结合患者具体情况创新手术方法,更好的满足临床的实际需求[6]。采用改良标准动静脉内瘘的手术方法，手术后6～8周累积初级开放率成功率高,特别适合不具有外科基础的肾病内科医生学习值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]ＡｉｔｋｅｎＥ,ＪａｃｋｓｏｎＡ,ＫｏｎｇＣ.ｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ,ｕｒａｅｍｉａａｎｄｅａｒｌｙａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＢＭＣＮｅｐｈｒｏｌ,２０１４,１５:１７９．
[2]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[Ｍ].北京:人民军医出版社,2008：1467-1470.
[3]叶红,武晓春,曹红娣等.高龄血液透析患者首次自体动静脉内瘘成形术后内瘘的开放率分析研究[J].中国血液净化2013,12(5):259-263.
[4]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.上海:复旦大学出版社、上海医科大学出版社,2001.52-60,67-72.
[5]Clinicalpracticeguidelinesforvascularaccess[J]．AmJKidneyDis48Suppl,2006,1：$248-273．
[6]陈新河,王娜娜,肖厚勤.自体动静脉内瘘血管瘤并发症的防治[J].中华临床医师杂志,2014,8(2):100-103.