孙宝军(吉林省东丰县中医院136300)
【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0235-01
高血压性脑出血(HICH)具有较高的死亡率和致残率，手术治疗大体可分为传统开颅术和微创引流术两大类，这两种手术方式的利弊一直是神经外科治疗争论的焦点。我院2005年6月至2011年8月对收治的112例HICH患者采用传统开颅(开颅组)和软通道引流术(微创组)治疗，两组临床疗效比较有明显的差异，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料112例均符合全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，临床和影像也证实为基底节区高血压脑出血，临床病情按意识状态分级随机分组。开颅组60例，男性41例，女性19例，年龄38—72岁；有高血压病史2—10年，发病距离就诊时间1—7h者45例，7h后者15例；GCS5—8分者36例，GCS9～l2分者24例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量30—95ml，平均50ml。微创组52例，男性34例，女性18例，年龄39～55岁，平均(43.0±7.97)岁；有高血压病史3～11年，发病距就诊时间1～7h者39例，7h后者13例；GCS5～8分32例，GCS9一l2分者20例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量30—90ml，平均52ml。
1.2治疗方法两组常规使用脱水剂控制颅内压，术后应用止血剂、控制血压药、抗生素预防各种感染，重视并发症的防治，应用营养支持、神经功能恢复药等。
1.2.1开颅组：开颅血肿清除去骨瓣减压术23例，小骨窗开颅血肿清除术37例，手术清除血肿减压和止血，术后留置创腔引流管。
1.2.2微创组：根据CT片确定的穿刺点摆好体位，标出穿刺点，于预定部位作纵行头皮切口,长约4.0cm,切口下颅骨钻孔,电凝硬脑膜表面血管,十字切开硬脑膜,电凝脑表,脑穿针按预定方向试穿抽出积血,确认血肿部位及深度，取软通道引流管,沿穿刺针道置入,拔除导引钢条，接20ml注射器缓慢用力抽吸血肿。在抽吸过程中可旋转引流管,调整引流管的方向及深度，对于不易抽吸的凝固血块，用震荡手法击碎部分血肿,再行抽吸清除。然后用无菌生理盐水做等量冲洗引流，首次引流量约50％-60％，最后向腔内注入尿激酶5万U+生理盐水3ml，接配套无菌引流装置。闭管4h后放开引流。术后每次用血肿液化剂做等量冲洗引流和注入尿激酶，每天2-3次，隔日复查CT，直至血肿基本清除干净。
1.3手术时机手术时间在出血后6—72h，超过3d以上的微创和手术病例均不在本次研究之列。
1.4评价方法术后经过6～18个月(平均12个月)的跟踪随访，根据日常生活能力量表(ADL)神经功能预后分级标准进行评定。
2结果
本组手术治疗6个月评价总死亡率：①传统手术组60例，病死27例，病死率45％；②微创组52例，病死l6例，病死率31％。传统手术组病死率明显高于微创手术病死率，两组有显著差异(P<0.01)。
3讨论
HICH临床常见，外科手术已成为治疗HICH的常用方法，主要术式包括骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除加引流术、钻孔穿刺血肿碎吸清除术、内镜血肿清除术等。手术目的在于清除脑内血肿、降低颅内压、减轻血肿周围脑组织受压、改善血液循环、保护脑神经功能，从而降低病死率和致残率。但手术方法选择和手术治疗时机尚有争议。本组传统开颅6O例，结果ADLI～Ⅲ级l3例，占39.0％；ADL1V级l7例，占52％；ADLV级3例，占9％；死亡27例，占45％；总有效率55为％。微创组采用软通道微创血肿清除引流治疗52例，结果ADLI一Ⅲ级21例，占58.3％；ADLIV级l4例，占38.9％；ADLV级1例，占2.8％；死亡l6例，占30.8％；总有效率为69.2％。两组病死率、致残率及ADL分级比较均有显著性差异。根据统计结果，传统开颅组病死率高达45％，尽管比内科保守治疗的病死率56.6％有所降低，但预后生存质量较差。分析传统手术虽然视野较宽，直视下血肿清除彻底，但手术创伤大，脑组织破坏明显，术后出血、感染等并发症多，难以降低死亡率和提高生存质量。应用微创软通道血肿清除术治疗HICH具有以下优点：①软通道引流管密闭、具有防返流装置,有良好的安全性，能预防内容物和空气反流入血肿腔，降低颅内感染机会。②软通道技术，减少医源性损伤，减少再出血发生。③引流管具有一定韧性，配合导引钢条，可以保障穿刺方向，且不易阻塞，并可随时调整穿刺方向及深度，配合尿激酶血肿液化技术，便于引流。通过等量置换冲洗,可以进一步减轻血管活性物质对脑组织的刺激以及继发损害。④设备、手术环境、麻醉操作简单易于开展。⑤年龄大、病情危重病例易耐受，同时易被患者家属接受。⑥费用低。
本术式在血肿清除、术后并发症、死亡率和致残率等方面有明显的优点，适用于大多数病例，是目前治疗高血压脑出血的有效途径。同时在县级医院高血压脑出血患者的治疗中往往还要考虑患者经济承受能力等，因此，采用微创软通道脑内血肿清除手术治疗HICH比较方便、实用、疗效好、风险小、费用低，适合基层医院推广应用。