秦廷英李恒邵兵（清远市人民医院麻醉科广东清远511500）
【摘要】目的观察右美托咪啶复合芬太尼用于宫腔镜手术麻醉的效果及安全性。方法160例ASAⅠ～Ⅱ级拟行宫腔镜手术患者，随机分为右美托咪啶组（D组）和异丙酚组（P组），每组各80例。D组于手术前10min微泵输入0.8μg／kg右美托咪啶，然后以0.5～0.8μg?kg-1?h-1维持输注至手术结束，手术开始时静脉注射芬太尼2μg／kg;P组于手术前静脉注射2mg／kg异丙酚，然后以4～6mg?kg-1?h-1维持输注至手术结束，手术开始时静脉注射芬太尼2μg／kg。监测患者围术期的MAP,ECG，SpO2,HR,同时观察患者术中呼吸情况、麻醉效果。结果D组麻醉效果优的百分率高于P组（P<0.05）,P组呼吸抑制发生率高于D组，两组患者SBP，DBP，MAP，HR变化无明显差异。结论右美托咪啶复合芬太尼用于宫腔镜手术麻醉效果满意，安全。
【关键词】宫腔镜手术右美托咪啶芬太尼异丙酚
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0094-02
宫腔镜手术在妇科疾病的诊断和治疗中有着重要的地位。宫腔镜手术操作时间短，但由于病人紧张焦虑，以及钳夹宫颈和宫内操作刺激，因此常采用全身麻醉以提供舒适医疗服务。丙泊酚是宫腔镜手术常用的静脉麻醉药之一。单纯丙泊酚诱导，由于其镇痛作用弱常需增加剂量或复合阿片类镇痛药，易导致呼吸和循环抑制发生[1]。右美托咪啶（Dexmeditomidine）是一种强效的α2肾上腺素受体激动剂，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性，治疗剂量下不会引起心血管和呼吸并发症。本研究旨在观察右美托咪啶复合芬太尼用于宫腔镜手术的安全性和有效性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ级行宫腔镜手术患者160例，年龄19-58岁，体重40—74kg。手术类型为宫腔镜检查（25例），宫腔镜检查+宫颈电环切除术（42例），宫腔镜检查+诊断性刮宫术（54例），宫腔镜肌瘤切除术（39例）宫腔镜下粘连分解术（20例）。随机分为右美托咪啶组（D组）和异丙酚组（80例），每组各80例。两组患者年龄，体重，身高，手术时间比较（见表1），差异无统计学意义。
表1两组患者一般资料（n=80；x-±s）
1.2麻醉方法：术前禁食6—8h，禁饮4h，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米哪0.1g。患者入室后监测MAP，SPO2，ECG，HR。开放静脉通道，输注乳酸林格氏液200—300ml，鼻导管吸氧（流量2-3L/min）。右美托咪啶组于手术前10min输入负荷量右美托咪啶0.8μg／kg（10min泵注完），然后以0.5～0.8μg?kg-1?h-1维持输注至手术结束，手术开始时静脉注射芬太尼2μg／kg;异丙酚组在会阴消毒时以2ml/s的速度缓慢注射异丙酚2mg／kg，然后以4～6mg?kg-1?h-1维持输注至手术结束，手术开始时静脉注射芬太尼2μg／kg。两组病人若体动反应明显，影响手术操作均静脉推注异丙酚0.5-1mg/kg。手术结束后即刻停止用药。两组患者均保留自主呼吸，鼻导管吸氧（流量2-3L/min），当SPO2<95﹪时用面罩吸氧,托起下颌,保持呼吸道通畅;当SPO2<90﹪时给予人工通气措施,直至自主呼吸恢复正常。如果出现低血压(MAP<60mmHg)超过2min，或血压降低超过基础值的20%时，可加快输液，减少右美托咪啶或异丙酚的维持输注量，必要时使用麻黄碱。如果出现高血压(MAP>100mmHg)超过2min，或血压升高超过基础值的20%时，可增加右美托咪啶或异丙酚的维持输注量，必要静注尼卡地平。若心率<50次/min时，给予静脉注射阿托品0.3mg。
1.3观察指标：入室后用PM-9000型监护仪连续监测MAP,HR,ECG,SPO2的变化。观察诱导时有无呛咳，屏气及喉痉挛并发症，以及术中呼吸抑制（以SPO2<95﹪，持续超过1min为呼吸抑制[2]）的发生，记录麻醉前（T0）,麻醉起效（T1），扩宫颈时（T2）,宫腔操作时（T3）清醒时（T4）的MAP,HR,SPO2监测数据。评定麻醉效果：Ⅰ级，手术期间无体动反应；Ⅱ级，手术期间轻微体动，但不影响手术操作；Ⅲ级，手术期间肢体乱动，需追加药物后手术方能继续进行。观察麻醉恢复期有无恶心，呕吐，燥动。
1.4统计学分析：运用SPSS16.0统计软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x-±S）表示，采用单因素方差分析进行结果比较，计数资料采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组患者血流动力学和呼吸的比较
T0时的MAP,HR,SPO2比较差异无统计学意义（p>0.05）,组内比较两组在T1到T4时的MAP,HR均有所下降（p<0.05），但尚在正常范围内波动。D组的SPO2在各时点差异无统计学意义（p>0.05）。P组SPO2T1和T3时T0比较无统计学意义（p>0.05），在T2和T4时差异有统计学意义（p<0.05）。见表2
表2两组患者血流动力学和呼吸的比较（n=80x-±s）
组间比较，*P＜0.05
2.2两组患者麻醉效果比较：D组麻醉效果级别为优的百分率高于P组（p<0.05），P组术中呼吸抑制发生明显高于D组（p<0.05）,见表3
表3术中两组麻醉效果，SPO2（n,%）
组间比较，*P＜0.05
2.3不良反应：两组患者诱导中均没有出现呛咳，屏气，喉痉挛。术后均无恶心，呕吐，躁动。
3讨论
宫腔镜手术在妇科疾病的诊断和治疗中有着重要的地位。宫腔镜手术时间一般较短，术中扩张宫颈管及切割子宫内膜或宫腔肿物时患者会有疼痛，病人对手术的焦虑紧张，需要我们提供良好的镇痛镇静麻醉。异丙酚起效快，恢复快，无蓄积，可提供良好的镇静；芬太尼为强效的麻醉镇痛药，两者合用于宫腔镜手术，可以提供理想的麻醉，我们临床研究已证实了起有效性，但起存在着呼吸抑制的潜在风险。
右美托咪啶是新型的高效，高选择的α2肾上腺素受体激动剂。对α2肾上腺素受体的亲和力比可乐定高约8倍，效价比可乐定高3倍，起半衰期短（约为2h），临床应用具有镇静，镇痛和抗焦虑等作用。右美托咪啶产生镇静作用的部位是第四脑室旁的蓝斑核，镇静的可能机制为;⑴减弱中枢交感神经活性，抑制去甲肾上腺素释放，降低突触后膜的兴奋性。⑵通过G蛋白介导产生效应。右美托咪啶的镇痛机制可能是由于作用于脊髓后角的α2受体，在突触处抑制伤害性信息传递[3]。
本研究采用右美托咪啶复合芬太尼用于宫腔镜手术与异丙酚复合芬太尼相比，麻醉效果优秀率高，且呼吸抑制发生率低。Kaygusuz[4]将接受体外冲击波碎石的患者的研究结果显示复合使用右美托咪啶和芬太尼，较异丙酚和芬太尼更能安全有效地用于镇静及镇痛。与本研究结果相符合。Bulow[5]等研究发现在最低侵袭性的妇科腔镜手术中，右美托咪啶0.5μg／kg／h复合芬太尼100μg可以在全凭静脉麻醉中取代瑞芬太尼0.3μg／kg／min为患者提供镇痛。本研究与Bulow等研究结果相符合。
宫腔镜手术有发生肺水肿的可能，异丙酚复合芬太尼麻醉对肺水肿的早期发现有一定的困难。因为右美托咪啶的镇静是生理性睡眠，可以及早发现肺水肿的发生。异丙酚的静脉注射部位疼痛虽然可以通过各种方法减轻，但还是存在，有部分病人疼痛反应比较大。
本研究结果显示右美托咪啶复合芬太尼用于宫腔镜手术与异丙酚复合芬太尼相比，麻醉效果优秀率高，且呼吸抑制发生率低。可以在临床麻醉中广泛推广应用，可以尝试用于门诊无痛胃肠镜的检查。
参考文献
[1]周俊,罗林丽.芬太尼复合异丙酚在宫腔镜手术中的应用[J].四川医学,2009,30.
[2]SandleNN.BaxterAD,Katzj,etal,Adoubletrialoftransdermalfentanyafterabdominalysterectoiny,Anesthesiology,1994,81(5),1169
[3]邹鑫,王世端,冯伟.右美托咪啶的临床麻醉应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2011,32（2）.
[4]KaygusuzK,GokceG,GursoyS,etal.Acomparisonofsedationwithdexmedetomidineorpropofolduringshockwavelithotripsy;arandomizedcontrolledtrial.Anesth,2008,106(1),114-119.
[5]BulowNM,BarbosaNV,RochaJB.Opioidconsumptionintotalintravenousanesthesiaisreducedwithdexmedetomidine;acomparativestudywithremifentanilingynecologicvideolaparoscopicsurgery.J.ClinAnesth,2007,19(4);280-285..