李梅颜云盈曾贵祥（广西南宁市妇幼保健院广西南宁530011）
【中图分类号】R515.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0406-02
【摘要】目的探讨新生儿化脓性脑膜炎（化脑）的临床特点，为进行更好的临床诊断和治疗提供依据。方法对本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点进行分析。结果新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，早期诊断较困难。结论早期诊断与治疗是治疗新生儿化脓性脑膜炎的关键；及时进行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值。
【关键词】新生儿化脓性脑膜炎脑脊液
新生儿化脓性脑膜炎是新生儿时期严重的感染性疾病，早期缺乏典型的症状和体征，病死率高，若治疗不及时，可导致失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。因此，探讨新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，对其早期诊断和治疗具有重要意义。现就本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月-2012年12月就诊于本院的化脓性脑膜炎新生儿70例。男38例，女32例；平均体质量3050g。腰椎穿刺前已予抗生素治疗者15例。收集完整临床资料供分析。
1.2诊断标准具备感染和化脓性脑膜炎的临床表现，脑脊液(CSF)常规生化结果符合化脓性脑膜炎诊断标准或CSF细菌培养阳性。诊断标准:(1)体温异常(或高或低)，精神差，拒奶，惊厥以及凝视等;(2)颅内压增高表现:前囟隆起，骨缝裂开，脑膜刺激征阳性;(3)CSF:白细胞＞20×106L-1，糖降低，蛋白升高;(4)CSF细菌培养阳性或涂片上可见细菌。符合(1)～(3)可临床诊断，具备(4)可确诊。
1.3方法对于疑似化脓性脑膜炎新生儿，即行血培养、血气分析、血常规及血生化检查，超敏CRP检查，行脑脊液、依病情行脑CT或MRI。回顾性分析新生儿化脓性脑膜炎的围生因素、发病时间、临床表现、实验室检查、治疗和预后。
2结果
2.1临床表现70例患儿中，发热62例，黄疸14例，惊厥16例，呕吐22例，精神萎靡32例，前囟饱满12例，脑膜刺激征阳性4例，呼吸暂停6例，凝视5例，尖叫3例。
2.2实验室检查血常规3.34×109L-1～38.1×109L-1；hCRP：7例增高；70例患儿中，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现；脑脊液生化检查：细胞数21～4100×106L-1，Glu：测不出～3.6mmol/L，Cl：110～121mmol/L，蛋白：0.7-4.0g/L;70例脑脊液标本中有2例表现不典型；脑脊液培养5例阳性（大肠埃希菌3例，无乳链球菌1例，沙门菌属某种1例）。头颅CT或MRI：表现异常15例。
2.3治疗与转归所有病例均采取抗生素治疗，根据患儿病情，选用敏感度高，能透过血脑屏障的抗生素进行治疗，本院多采用青霉素联合罗氏芬治疗，另外还有氨苄西林/舒巴坦，三代头孢菌素，美洛培南等。疗程3天～32天。70例患儿中，治愈49例，好转16例，自动出院3例，死亡2例。
3讨论
新生儿化脓性脑膜炎的临床表现与脓毒症相似，可有发热、惊厥、黄疸、精神萎靡等。本组资料中，出现发热的患儿最多，达63例，占90%，而患儿神经系统方面的表现及体征缺乏，其原因可能与新生儿前囟、颅缝尚未闭合，神经髓鞘发育不完善，颈部肌肉力量不足有关，因此多数患儿仅表现低热或中等程度发热、拒乳、少动、哭声微弱等血流感染的症状，而颅内压增高、神经系统定位体征及脑膜刺激征等神经系统受累特征性表现很少[1]。陶陈娟[2]对108例儿童化脓性脑膜炎进行临床分析也发现，儿童化脑多数表现典型，但年龄较小的婴儿易出现非特异性表现而延误诊断。本资料中，虽然患化脓性脑膜炎的新生儿表现不典型，但大多数患儿的脑脊液检查均呈现出不同程度的异常，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现。因此，积极行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值，重视早期脑脊液检查是避免漏诊误诊的关键。在我院，对不明原因发热的新生儿，脑脊液检查已成为必须完善的检查项目。CSF培养是确诊化脓性脑膜炎的唯一方法，在本研究中，70例患儿中只有5例CSF培养为阳性，这与相关文献报道[3]相符。但近年来，有研究者发现，用PCR技术检测16SrRNA基因可迅速对化脓性脑膜炎的致病菌进行初步筛查，减少阳性标本疏漏[4]。值得一提的是，部分患儿在行腰椎穿刺前已经有不同程度的抗生素使用史，故脑脊液改变也可不典型，本资料中，有2例患儿的脑脊液标本表现不典型，对于这种情况，胡超平等人[5]制定了3个诊断层次，第一层次为病原学确诊病例，即脑脊液中找到病原菌。第二层次为临床符合诊断病例，临床表现典型且脑脊液典型，但脑脊液中未找到病原菌。第三层次为临床可疑诊断病例，临床表现典型或不典型，脑脊液不典型，脑脊液中未找到病原菌，但至少符合以下1项：（1）有前驱化脓性感染病灶：皮肤破溃感染和（或）中耳炎、尿路感染；（2）有解剖易感因素：脊柱畸形（潜毛窦等）和（或）脊柱、脑部外伤、脑脊液鼻漏；（3）外周血象显著异常升高和（或）C-反应蛋白（CRP）显著异常升高。这种方法与腰椎穿刺进行脑脊液检查结合，有助于更好的进行早期诊断和治疗管理。
化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。如致病菌不明时，可根据新生儿化脑第1周内以革兰氏阴性杆菌为主，1w后以革兰氏阳性球菌为主的原则进行选择，待病原菌及药敏试验明确后再予调整[6]。治疗剂量要足，疗程要够，直至脑脊液常规恢复正常，脑脊液培养为阴性。此外，有研究表明，早期、足量、短程使用地塞米松可减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率[7]。
总之，对于新生儿化脓性脑膜炎，早期诊断与治疗是提高治愈率、避免严重后遗症、降低病死率和改善预后的关键，因此我们提倡，对不明原因发热的新生儿，应及早进行脑脊液检查。
参考文献
[1]李鸿,张玉琴,朱近,等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):206-211.
[2]陶陈娟.儿童化脓性脑膜炎108例临床分析[J].临床儿科杂志,2010:51-54.
[3]BentlinMR,FerreiraGL,RugoloLM,etal.Neonatalmeningitisaccordingtothemicrobiologicaldiagnosis:adecadeofexperienceinatertiarycenter[J].ArqNeuropsiquiatr,2010,68(6):882-887.
[4]张红爱,张惠芳,于淑群.新生儿化脓性脑膜炎的临床特点与早期诊断[J].实用儿科临床杂志,2012,27(14):1091-1092.
[5]胡超平,周水珍,张林妹,等.小儿化脓性脑膜炎66例诊疗分析[J].中国实用儿科杂志,2012,27(3):206-208.
[6]施旭来,周小坚,叶秀云,等.新生儿化脓性脑膜炎的临床特点和诊治体会[J].温州医学院学报,2007,37(4):387-389.
[7]尹小娟,张爱国,李双苗.21例新生儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中原医刊,2005,32(3):26-27.