（1．辽宁中医药大学辽宁沈阳110032；2.辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳110032）
摘要：当人们更多关注冠心病、高血压、糖尿病这些高发疾病的同时，甲状腺类疾病正悄无声息的变得越来越普遍，不像上述疾病那样容易被人们所发现，但其实已经影响到人们的生活及工作。吾师从事内分泌工作30余年，凭借丰富的临床经验及中、西医学造诣，为诸多不知所病却因所有症状而苦恼的患者排查出是甲状腺类疾病所导致的。
关键词：瘿病；靶向辨证；体质
ProfessorLIXiaojuan'sexperienceinTreatingsporadicgoiter
ZHAOHuan1，LiXiaojuan2
1.LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine，LiaoningShenyang110032，China
2.AffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine，LiaoningShenyang110032，China
Keywords：sporadicgoiter；targetingdifferentiation；constitution
在中医理论中，所有甲状腺疾病都可统称为瘿病。包括甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、自身免疫性甲状腺病等，其中甲状腺结节与诸多古代文献中所记载的“瘿”最为相似，是甲状腺组织内的局限性肿块，为独立病灶。多数甲状腺结节患者并不伴有明显的症状，此病灶可以触及，或在超声检查下被发现。因此常常会被人们所忽略，绝大多数患者是因为体检经过影像学检查发现。结节可以是纤维疤痕组织、钙化、血肿、结节性甲状腺肿。【1】
吾师李小娟教授从事中医临床工作30余载，为省级名中医，师承于国家级名老中医马智教授，热爱中医，谙熟经典，学术精湛，拥有丰富的临床经验，擅长运用中医理论知识治疾病之根本，解患者之病痛。笔者有幸随师临诊，体悟吾师治疗擅长病种之瘿病经验如下。
一、中医病名
关于瘿病，早在公元前3世纪我国已经有相关记载。瘿的病名最早见于《内经》：“侠瘿，侠颈之瘤属也。”瘿发于甲状腺部，或为漫肿，或为结节，或有灼痛，多皮色不变。【2】《杂病源流犀烛?颈项病源流》指出瘿又称为瘿气、影袋，也有古籍记载称为瘿瘤、瘿囊等。明代李梃在所著《医学入门》中对“瘿”之证做了形象描述：“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，椎槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。”【3】而《吕氏春秋?季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，简单明了道出瘿的发病与地域息息相关。《诸病源候论?瘿候》认为：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。综上所述，瘿之得名多与其形态、起病特点及情志、区域有着密切的关系。
二、病因病机
瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，然体质因素的重要性也不容小觑。吾师在多年的临床经验中发现具有气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质体质的人群易患甲状腺疾病。如《诸病源候论瘿?瘿候》所说：瘿者，由忧恚气结所生。宋严和《济生方瘿瘤论涪》亦说：“夫瘦唐者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。说明情志内伤是发病的主要因素。宋?赵信的《圣济总录?诸瘿统论》中记载：“又山居多瘿颈，处险而瘿也”，“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，从流行病学调查的角度探讨了瘿的病因与水土因素和情志内伤有关。【4】《诸病源候论?瘿候》谓“饮沙水”、“诸山水黑土中”易发瘿病，阐明饮食失调易导致瘿病。在以上致病因素的作用下使脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，逐渐形成瘿病，是各类瘿病共同的基本病机。《内经》将瘿的病机总结为“气动而内有所成”。此病初起多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结于颈前，日久致血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。情志不畅，肝郁气滞，气郁日久，积聚成形；肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生；痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿；或因自身体质因素，气、阴、阳偏虚，易使气机阻滞，津液积聚为痰，血行不畅成瘀，凝结成核。
三、辨证论治
吾师在灵活运用八纲、脏腑、三焦等多种辨证方法的基础上，提出自己“靶向辨证”的独特辨证思维，在辨证施治时，首先，也是最关键的一点，明确病变部位，即定靶；然后根据患者患病特点（发病时间、症状特点、发病部位、体征等）确立辨证分型，即辨靶；再根据疾病证候特点及发病情况，确定疾病阴阳、气血、寒热、虚实、风寒暑湿燥火毒等疾病性质；最后确定疾病治疗原则、选方用药方向，即定向。多种辨证方法相结合，运用于“靶向辨证”，四诊合参，准确把握病因、病机、病位等，思路清晰，为治疗精准定位，事半功倍。加之吾师深得马老学术思想“化痰瘀、调气血”之心法要领，【5】使得对瘿病的治疗更加得心应手，疗效颇佳。
吾师治疗该病时，主要将“靶”定在肝、脾、肾三脏，认为由于情志、饮食及体质因素影响了三脏的正常生理功能，从而产生气滞、痰凝、血瘀三种病理产物。吾师根据患者是否伴有甲状腺功能异常，将该病分为三大类：单纯性甲状腺结节、甲状腺结节伴甲状腺功能亢进、甲状腺结节伴甲状腺功能减退。在治疗上以理气化痰，消瘿散结为原则，再加以辨证施治来改善患者相关症状。单纯性甲状腺结节，针对其气滞、痰凝、血瘀的不同病因，施以行气化痰、活血化瘀治法。甲状腺结节伴甲亢实火者，多表现为烦热，易汗出，心烦易怒，眼球突出，手指颤抖，口苦等症状，配以清热泻火的药，如夏枯草、黄连、黄芩、石膏、竹叶等；甲状腺结节伴甲亢虚火者，多表现为心悸，心烦少寐，易出汗，手指颤抖，疲乏无力等症状，配以滋阴降火的药，如知母、黄柏、沙参、麦冬、生地等。甲状腺结节伴甲减者与素体脾肾阳虚有密切关系，呈现一派虚寒之象，患者多有畏寒，食少纳呆，疲乏无力，小便清长，大便溏薄，脱发等症状，治以健脾益气，四君子汤化裁；肾气虚、肾阳虚衰，治以固摄肾气、温补肾阳。方用金匮肾气丸配合温化寒痰的效药。
四、典型案例
患者，张某某，女，59岁，胸闷气短、心慌反复发作二年为主诉。初诊症见：心悸不宁，胸闷气短，疲乏无力，易汗出，心烦易怒，手指颤动，颈前喉结两旁结块轻度肿大，质地软、光滑，少寐，饮食可。大便成形，日2-3次。舌质红，苔薄黄，脉沉细数。理化检查：甲状腺彩超示：双侧颈部可见数个较大1.1*0.5cm（右）、1.5*0.5cm（左）低回声区，边界清，形态规则。甲状腺右叶结节样回声（TI-RADS3级）。实验室检查：甲功五项：FT37.81pmol/l，FT425.32，TSH＜0.001，TPOAb、TGAb正常。血常规、肝功均正常。诊断：中医诊断：瘿病（阴虚火旺证），西医诊断：甲状腺结节伴甲状腺功能亢进。西医予甲巯咪唑类药物以纠正指标，同时中医治以滋阴降火，消瘿散结之法改善症状。天王补心丹加减。生地黄15g，太子参15g，麦冬15g，五味子10g，丹参25g柏子仁15g，天冬15g，桔梗15g，茯苓15g，玄参15g，酸枣仁20g，远志6g，当归10g，夏枯草15g，生牡蛎30g，白芍20g，甘草10g。柒剂，水煎服，100ml/日三次，早、中、晚饭前3Omin服用。
患者一周后复诊，自诉以上症状皆有好转，效不更方，继服上方柒剂以观后效。并嘱忌劳累，畅情志，定期复查甲状腺彩超及甲状腺功能。
五、按语
该患者因情志因素导致肝气不疏，肝失调达，故见胸闷气短；痰气郁结颈前，故发瘿肿；气郁化火，火郁伤阴，日久伤及肝阴的同时，也会伤及心阴，心阴亏虚，心失所养，故心悸不宁，心烦少寐；肝阴亏虚，筋脉失养，则疲乏无力；肝阴亏虚，虚风内动，则手指颤抖；舌脉呈现阴虚有热之象。证属阴虚火旺，治以滋养降火，消瘿散结之法。方用天王补心丹加夏枯草、生牡蛎、白芍、甘草。本方中暗含生脉饮，是益气养阴之良方，加之活血化瘀之要药丹参，对于治疗心阴不足之心悸疗效颇佳，恰为吾师治疗心系疾病较为青睐的效方。且吾师特意选用了性味平和的太子参，而未用人参是恐人参性热，用之更伤及阴液。其中夏枯草一药在治疗瘿病时诸多医家都会使用，吾师加用该药不仅因其具有软坚散结之功效，还因其可清泻肝火，是具有双跨作用的药物，这也是吾师在用药时善于遵循的原则，即喜用具有双跨作用的中草药，做到用最少的药获得最好疗效的目的。亦如此方中生牡蛎性微寒，味咸，兼具软坚散结、平肝潜阳、镇静安神、敛汗多重作用，而且还可以减少排便次数。
六、小结
吾师辨治瘿病时注重中西医结合诊治，强调不可单纯根据患者症状而盲目应用中药改善症状，必须结合西医有效的相关理化检查先判断是否伴有甲状腺功能的改变，若有异常，严格应用西药干预的同时再用中医中药加以治疗方可奏效。吾师运用“靶向辨证”的独特辨证思想，思路清晰，辩证精准，以“化痰瘀、调气血”之心法为治疗原则，善用经方加效药，灵活运用小方，以简化繁，疗效颇丰。
参考文献
[1]白耀.甲状腺病学：基础与临床.科学技术文献出版社，2003，5（1）：328，402.
[2]李曰庆.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：123－126.
[3]明?李梃.医学入门[M].北京：人民卫生出版社，2006：9372938.
[4]陈旭冯，许斌.瘿病的病因病机及治疗原则初探.湖南中医杂志.2015.
[5]杨关林，吕晓东，李小娟，等.悬壶撷英--马智临证经验集[M].北京：人民卫生出版社，2013.1-13
作者简介：赵欢（１９90－），女，辽宁中医药大学硕士研究生，研究方向为中医内科（内分泌方向）。
通讯作者：李小娟（１９６４－），女，辽宁中医药大学教授主任医师，研究方向为中医内科（内分泌方向）。