（安徽医科大学第二附属医院血管外科合肥安徽230601）
【摘要】目的：观察经不同入路留置溶栓导管治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法：选择56例急性深静脉血栓形成患者，置入溶栓导管至病变部位进行溶栓治疗，并分析其临床疗效。结果：10例行小隐静脉切开入路，31例行胫后静脉切开入路，15例行小腿深静脉穿刺入路。溶栓治疗后，通过静脉造影计算的血栓溶解率显示：I级溶解14例(25％)，Ⅱ级溶解27例(48％)，Ⅲ级溶解15例(27％)。下肢肿胀、疼痛症状明显缓解52例(93％)，患肢大腿周径降低(3.5±1.2)cm，小腿周径降低(2.1±0.5)cm。术后平均随访(15±3)个月，22例（39%）患者下肢肿胀完全消退，24例（43%）遗留有活动后轻度下肢肿胀，8例（14%）遗留下肢严重肿胀，伴有色素沉着，2例（5%）于出院后2～4个月出现DVT复发，1例行溶栓治疗，6例支架置入患者支架均通畅。结论：导管溶栓是治疗急性下肢深静脉血栓形成安全、有效的方法。
【关键词】静脉血栓形成；血栓溶解疗法；支架；血管成形术
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）16-0172-03
下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血管外科常见病之一，尽管严格抗凝，仍然有20％～50％的急性DVT发展为血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome，PTS)。文献报道导管溶栓(catheterdirectedthrombolysis，CDT)可减少PTS的发生率。我们采用回顾性分析，总结安徽医科大学第二附属医院2011年12月至2016年9月期间共收治56例急性DVT患者，评估CDT对DVT转归的影响，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组56例，其中左下肢40例，右下肢16例，男性30例，女性26例。年龄26～65岁，平均（48±10）岁。发病时间1～14天，平均（6±2.3）天。患者均有不同程度肿胀、疼痛，无股青肿、股白肿，血管超声均明确诊断DVT。入组标准：经彩超检查明确下肢DVT，均为中央型或混合型，病程≤2周，无溶栓禁忌证。全身情况良好，预期寿命>1年。排除标准：有抗凝、溶栓禁忌者；晚期肿瘤患者，预期寿命<3个月；陈旧性DVT。
1.2方法
所有患者均经对侧股静脉置入下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter,IVCF）预防医源性肺栓塞（pulmonaryenmbolism,PE）,其中8例置入永久性IVCF,48例置入临时性IVCF，2周内取出。再行患肢深静脉顺行造影，明确诊断和血栓范围及位置。
1.2.1溶栓导管置入①经小隐静脉置管溶栓：于外踝外侧做1cm小切口，暴露小隐静脉，插入5F鞘管，DSA下插管沿小隐静脉直接进入腘静脉，继续上行插过血栓近心段头部，交换合适灌注段5FUnifuse溶栓导管，至灌注段完全进入血栓近段内。②经胫后静脉导管置管溶栓：于内踝内侧做3cm切口，暴露一支胫后静脉，插入5F鞘管，DSA下插管沿胫后静脉直接进入腘静脉，将溶栓导管置于合适维护，方法同上。③经小腿深静脉穿刺置管溶栓：内踝处结扎，于足背静脉推入造影剂，在路图模式（Roadmap）或持续造影下穿刺小腿深静脉，如胫后静脉、胫前静脉。穿刺成功后同样方法将溶栓导管置于合适位置，方法同上。
1.2.2溶栓方法术中推注20万U尿激酶，术后以(2～4)万U/h的剂量通过微泵泵入尿激酶，辅以抗凝治疗，并及时监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)以及国际标准化比值(INR)，24～48h后复查静脉造影，评估溶栓效果并调整导管位置，如效果满意，或发生严重出血倾向，或连续两次造影提示溶栓无进展则结束溶栓，如残留髂殷静脉狭窄>50％则行PTA及支架成形术治疗。
1.3静脉再通评估
DVT再通疗效通过溶栓治疗前后血栓评分的计算来获得，将下肢深静脉分为7段[1]：下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉中远段和胭静脉，根据静脉造影结果评估各段通畅情况，完全通畅为0分，部分闭塞为1分，完全
闭塞为2分，溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、后得分。血栓溶解率=(溶栓前得分-溶栓后得分)/溶栓前得分。根据血栓溶解率的不同将溶栓治疗近期疗效分为3级[2]，I级：<50％溶解；II级：50％～95％溶解；Ⅲ级：95％～100％溶解。
1.4术后随访
出院后嘱患者口服华法林6～12个月，维持INR于2.0～3.0，口服改善静脉瘀滞症状药物3～6个月。术后第3和第6个月进行随访，之后每6个月随访1次，随访内容包括临床症状、体征的评估和下肢深静脉系统多普勒超声检查。
2.结果
2.1手术结果
本组56例DVT患者，48(86％)例经健侧股静脉置入临时IVCF(41例于溶栓结束后回收，7例因滤器内抓捕大块栓子或长期卧床等高度复发风险患者未予回收)，髂股段DVT42例(75％)，股腘段DVT12例（21%），髂段2例(4％)，10例（18%）行小隐静脉切开入路，31例（55%）行胫后静脉切开入路，15例（27%）行小腿深静脉穿刺入路，导管测孔长度平均为(38±12)cm，溶栓时间(70±25)h，尿激酶用量(71±12)万U/d。
通过静脉造影计算的血栓溶解率显示：I级溶解14例(25％)，Ⅱ级溶解27例(48％)，Ⅲ级溶解15例(27％)。溶栓治疗结束后6例仍残留明显狭窄(I级溶解)患者行PTA术，植入支架(Wallstent，波士顿科学公司，美国)，均置于髂静脉段。患者出院前下肢肿胀、疼痛症状明显缓解52例(93％)，患肢大腿周径降低(3.5±1.2)cm，小腿周径降低(2.1±0.5)cm。
3例(5.3％)患者在溶栓治疗过程中发生轻微出血并发症，穿刺点出血4例(7％)，血尿2例(3.5％)，牙龈出血1例(1.7％)。
2.2随访结果
术后随访时间3～24个月，平均(15±3)个月，22例（39%）患者下肢肿胀完全消退，24例（43%）遗留有活动后轻度下肢肿胀，8例（14%）遗留下肢严重肿胀，伴有色素沉着，2例（5%）于出院后2～4个月出现DVT复发，1例行溶栓治疗，6例支架置入患者支架均通畅。
3.讨论
DVT治疗的理想目标是迅速恢复静脉血流，解除患肢症状，消除血栓脱落引起的PE危险，预防血栓延伸和复发，恢复并维持静脉瓣膜功能，减少PTS发生[3]。经导管接触性溶栓能在减少出血风险的前提下增加药物的溶栓效率，提高血栓清除率，在临床得到迅速普及和发展。国外有研究表明[4]，抗凝联合CDT治疗DVT能显著提高髂、股静脉的通畅度，降低PTS及出血并发症的发病率。国内学者研究表明，CDT治疗能达到患肢消肿迅速、深静脉再通率高、瓣膜保存率高的疗效[5]。本组研究也表明，进行CDT治疗的患者下肢肿胀、疼痛症状明显缓解(93％)，随访24个月只有14%的患者存在PTS，治疗效果显著。
导管溶栓的疗效取决于两个方面：一方面是溶栓时间，溶栓治疗越早，效果越好，一般将急性期(≤14d)的DVT作为CDT的适应证，亚急性(15～30d)和慢性(>30d)DVT则不推荐进行溶栓，而只选择抗凝治疗，这部分患者远期深静脉再通率较低，并且有较高的PTS发生率，故对于非急性期DVT是否适合行CDT治疗存在分歧，国内有研究证实非急性期深静脉血栓仍有较高的显著溶解率(77％)，残留狭窄辅以血管成形术可使深静脉血栓再通。随访结果显示深静脉通畅率达71％，并且无重度PTS发生[6]。另一方面，血栓部位要有足够的药物浓度，导管直接插入血栓，灌注的溶栓药物与血栓充分接触，提高了溶栓效率，减少全身的溶栓药物浓度，降低了出血并发症，这样使高龄和出血风险高的患者进行溶栓治疗成为可能[7]。对于手术入路，存在多种选择，我们应该选择尽量获得最大治疗收益的治疗方法。针对无明显合并症能够耐受一定手术创伤的患者，有学者建议首选小隐静脉入路[8]。在本组研究中，55%的患者行胫后静脉切开入路，27%的患者行小腿深静脉穿刺入路，如胫后静脉和胫前静脉。其优点：(1)术中患者无需变换体位；(2)直接穿刺深静脉，溶栓范围扩大；(3)经皮穿刺深静脉创伤较小。缺点：胫前静脉于小腿走行无明显体表定位：需借助DSA透视指导穿刺。对于混合型深静脉血栓形成患者，此入路具有明显优势。
CDT在提高静脉的近远期通畅率的同时，可以降低远期PTS发生。有研究表明[9]，单纯抗凝组和导管溶栓组PTS的发生率分别是53.2％和34.7％，同时导管溶栓组患者大多表现为轻度PTS(15/17，88.2％)，未发现重度PTS，而单纯抗凝组有24.4％(10/41)表现为重度PTS，表明导管溶栓组患者即使发生了PTS，其严重程度也较低。CDT可以降低PTS的发生率是由于其能更好的保护静脉管壁、瓣膜的结构和功能，避免静脉瓣膜受不可逆性破坏，也是DVT治疗的目标之一[4]。
总之，置管行CDT治疗急性DVT，溶栓药物与血栓直接接触作用，近期效果好，静脉再通率高，患肢肿胀消退迅速，并发症少，操作简单、安全，减少了PTS的发生，是一种安全有效的方法。
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