王学文郑海龙李艳超（四川省宜宾市第一人民医院骨一科644000）
【摘要】目的探讨Henry入路在治疗桡骨上1/3骨折的价值。方法13例桡骨上1/3骨折患者，应用Henry入路显露桡骨上段，总结其显露方法及注意事项。结果术中桡骨上段均得到满意显露，骨间背神经及桡神经浅支、桡动脉得到妥善保护，无1例医源性骨间背神经损伤患者；骨折顺利愈合。结论Henry入路是一个良好而安全的手术入路，可有效保护桡神经深支，在手术治疗桡骨近1/3骨折中防止损伤该神经有重要价值。
【关键词】Henry入路内固定桡骨干近l/3骨折
骨间背神经(又称桡神经深支，下同)在桡骨颈下约2cm处绕过桡骨颈，因而临床上对桡骨干上1/3骨折进行切开复位及术后取出固定物时，有损伤该神经造成垂拇、垂指畸形的可能。为避免对该神经的损伤，作者应用Henry入路1对桡骨干上1/3骨折进行切开复位内固定治疗，取得了满意的疗效。现将我科2009年1月～2011年12月13例桡骨干上1/3骨折应用上述入路进行手术治疗的患者作一回顾性分析，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组13例，男9例，女4例，年龄,25～62岁。左侧8例，右侧5例。坠落伤5例，车祸伤4例，机器绞伤4例；闭合性骨折9例，开放伤4例；其中11例合并尺骨骨折（其中2例合并桡骨头粉碎性骨折），余2例为单纯桡骨干上1/3骨折。手术时间为伤后2～15天，平均6天。
1.2术前准备与手术方法
开放骨折者先清创，石膏外固定或结合VSD负压引流，待伤口情况允许后再手术治疗。
患者取仰卧位，臂从神经阻滞麻醉，上臂上1/3扎气囊止血带。采用Henry入路，切口起自肘前横纹沿肱桡肌内侧缘走行,长约8～12cm，在肱桡肌、桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌之间，并向远侧延伸至前臂中部。牵开皮瓣，在肱二头肌腱外侧切开深筋膜，显露该肌腱及肱桡肌肌腹。在切口近侧，辨明肱桡肌和肱肌间隙，在切口远侧则在肱桡肌和旋前圆肌之间继续解剖。牵开肱桡肌，保护其深面的桡神经浅支，注意辨明并保护桡动脉。辨认桡动脉返支并结扎、切断。牵开肱桡肌和桡侧伸腕肌，前臂充分旋后，显露旋后肌，切开肱二头肌滑囊，从骨膜下剥离旋后肌，暴露桡骨干近端。为了进一步向远端显露桡骨干，可部分剥离旋前圆肌的止点和指浅屈肌的起始部。至此，桡骨近段得以充分显露，骨间背神经、桡动脉等得到妥善保护。清理骨断端间的软组织，直视下复位、常规固定。尺骨骨折用后侧切口，暴露后常规复位、固定。用放松止血带、止血后关闭切口。
1.3术后处理
尺桡骨均使用钢板螺钉固定或钢板+张力带固定者，因固定牢固，术后即可开始肘关节屈伸和前臂旋转练习。外支架固定者，3周后在医师指导下逐步行关节屈伸练习，固定期间每天松开外固定器活动1～2次，术后6～8周取下外支架，开始前臂旋转练习。
2结果
除早期1例手术患者出现桡神经浅支支配区稍感麻木，经3周的观察麻木感消失外无1例患者出现医源性骨间背神经损伤表现。术后患者伤口无感染。本组中1例桡骨长斜行骨折单纯用螺钉固定1例(术后石膏固定3周)，2例开放性骨折用克氏针固定结合肘部外支架固定，余10例用钢板螺钉固定，其中锁定钢板6例，普通钢板4例。合并尺骨骨折者，10例骨干骨折用钢板螺钉固定（锁定钢板7例，普通钢板3例），3例为鹰嘴骨折用张力带钢丝固定。见附图。
附图
患者均获得随访，时间6～24个月，平均12个月，骨折均达到骨性愈合，愈合时间8～14周，无1例出现伸拇、伸指障碍等桡神经卡压及受损现象。按照Anderson2评分标准，优9例，良2例，可2例，优良率84.4%。
3讨论
3.1Kocher入路1的局限
Kocher入路即从后方的三头肌与前侧的肱桡肌及桡侧侧伸腕肌之间进入显露桡骨，对于处理桡骨头骨折、环状韧带重建确实非常方便2，以往对于桡骨上段骨折手术也多采用该入路，因为该背侧人路较浅易于显露，但桡神经深支在此走行。当处理桡骨颈以下的骨折行钢板螺钉固定时恰跨过该神经，操作时易造成牵拉及内固定物卡压，术后出现医源性桡神经深支损伤症状而导致医疗纠纷。国内徐生根等4等报导：骨间背侧神经由于解剖学特点经前臂背侧入路治疗桡骨近1/3骨折容易发生医源性损伤，其收治15例患者，主要医源性损伤原因为：手术中误切伤10例，术中误结扎伤2例，牵拉伤2例，内固定钢板压迫神经1例。而采用掌侧切口时则可避开该支。
3.2Henry入路的解剖学基础
桡神经于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌，继之于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深浅2支。桡神经深支也称骨间背侧神经，为纯运动性神经纤维。发出后不久即向后穿入Frohse腱弓(旋后肌弧形向上的拱桥状纤维结构),穿越旋后肌肌纤维，该肌被分为深浅两部分。可见桡神经深支并不直接贴于桡骨，两者之间尚有旋后肌的深部纤维，但此支与骨质较近。当病变在桡骨上1/3时，本切口能直接显露，只要细心解剖和牵开桡骨全长的覆盖组织即可显露桡骨上1/3的骨间背神经在旋后肌起始部。作桡骨骨膜下剥离，就能保护好该神经。因此，Henry入路是一个良好而安全的手术入路。
3.3术中注意事项
3.3.1神经:(1)桡神经深支(骨间背神经)绕过桡骨颈穿入Frohse腱弓处最易损伤。确保其安全的关键是正确地从桡骨上剥离下旋后肌。当前臂充分旋后时，旋后肌止点就能充分暴露。骨膜下剥离此肌起点并稍牵向外侧，骨间背神经就相对安全了。但过度牵拉仍可引起神经麻痹。（2）桡神经浅支，在肱桡肌深面下进行游离并向外侧牵开时，拉钩易致其受伤，应注意保护。
3.3.2血管:(1)桡动脉损伤：上止血带后变得较细小，分离肱桡肌时，要辨认和保护好桡动脉，有二条伴行静脉是它最好的解剖标志。在切口近侧，因桡动脉行走在肱二头肌腱内侧，手术要在肱二头肌腱外侧进行。(2)桡动脉返支，起自肘关节稍下方，进入肱桡肌前分成两支：前支经过桡神经浅支浅面；后支在桡神经浅支后方通过，为使桡动脉和桡神经浅支能够移动，术中应注意辨认该分支并结扎切断，防止牵拉致其断裂发生术后出血引起前臂骨筋膜室综合症。
总之，桡骨近段由于有重要的神经、血管伴行，周围肌肉丰富，因而手术难度较大，极易造成医源性损伤。采用Henry入路虽操作复杂，但能极大地保护其周围的重要结构，尤其是骨间背神经，从而避免医源性损伤。
参考文献
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