丁永志（河南省永城市第五人民医院外科河南永城476600）
【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0032-03
【摘要】目的分析结节性甲状腺肿并甲状腺癌的临床特点及诊治要点。方法回顾性分析我院2007年1月至2010年12月手术治疗并经病理证实的78例结节性甲状腺肿并甲状腺癌病人的临床资料。结果612例患者，其中男72例，女370例；年龄11-92岁，平均年龄47.3±15.7岁，说明结节性甲状腺肿伴癌变者年龄相对偏大，支持以往文献的报道；其中结节性甲状腺肿患者534例，结节性甲状腺肿并甲状腺癌患者78例，本次研究结节性甲状腺肿并甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发病率为12.75%；病程1周-50年,平均3.7年。其病理类型多为乳头状癌、滤泡癌及混合型腺癌。结论微小钙化灶的存在对鉴别结节性甲状腺肿是否并甲状腺癌有较大的价值；囊性变内出现乳头状肿物回声或在低回声结节出现砂砾钙化是结节性甲状腺肿并甲状腺癌较为特征性的表现。
【关键词】结节性甲状腺肿合并甲状腺临床分析
【Abstract】ObjectiveBasedontheanalysisofnodularstrumousandthyroidcarcinomaoftheclinicalcharacteristicsandtreatmentpoints.MethodsAretrospectivestudywasJanuary2007toDecember2010surgeryandconfirmedbypathologyof78patientswithtuberousstrumousandclinicaldataofthyroidcancer.Results612patients,themale72,female370,higherthanreportedintheliterature.Age11-92,averageage4.73±15.7yearsold,explaintuberousstrumouscompanioncancerationofcomparativelybig,supportagepreviousliteraturereports,amongpatientswithnodularstrumousresisted-tirednesscases,nodularstrumousandpatientswiththyroidcancer,thisstudy78casesnodularstrumousandthyroidcarcinomaintuberousstrumousforincidenceof12.75%。Course1week-50years,average3.7years.Itspathologicaltypesforpapillarycarcinoma,follicularcarcinomaandmixedadenocarcinoma.ConclusionTinycalcificationexisttoidentifywhethernodularstrumousandthyroidcancerhavelargervalue.Cysticchangesoccurwithinpapillarytumorechoinhypoechoicnoduleorappeargravelcalcificationistuberousstrumousandthyroidcancerischaracteristicofperformance.
【Keywords】TuberousstrumousMergerofthyroidClinicalanalysis
近年来大量资料显示甲状腺癌在全球发病率有逐年上升趋势，每年增长约4%，是目前备受关注的肿瘤之一，也是内分泌系统肿瘤领域的研究热点。在我国，甲状腺癌的发病率已是10年前的3倍多。结节性甲状腺肿是甲状腺癌发病的独立危险因素之一,结节性甲状腺肿患者中甲状腺癌发生率达4%～17%,因甲状腺癌早期缺乏特有的病史和临床体征,术前确诊率低，导致结节性甲状腺肿并甲状腺癌在临床诊断困难,甚至术中也易漏诊。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料选择2007年1月至2010年12月在我院普外科住院的结节性甲状腺肿手术患者共612例，病人均因甲状腺肿大或结节入院，术前伴有声嘶者27例，伴甲亢症状者31例，伴气管压迫症状者22例，伴食管压迫症状者35例，伴局部疼痛者66例，伴结节近期明显增大者43例。既往甲状腺手术史有19例，术前行颈淋巴结活检4例。上述所有患者均手术治疗并经病理确诊：结节性甲状腺肿患者534例，结节性结节性甲状腺肿并甲状腺癌患者78例。
1.1.2临床检查78例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的临床症状及体征均与普通结节性甲状腺肿类似，甲状腺两侧均呈不对称肿大,其中3例伴有声音嘶哑,2例伴有不同程度气管压迫症状。物理检查结节表面光滑,界限清,质地中等,无压痛,活动度可,颈部无其他异常发现。均行甲状腺B型超声波检查,表现为甲状腺内多个混合性、不均质的实质光团或低回声区,或弥漫增大的甲状腺内有多个实质光团及液性暗区。对B超疑诊为癌或不能肯定为良性病变的病例行B超引导下细针穿刺细胞学检查，诊断甲状腺癌78例(乳头状癌75例，髓样癌1例)，9例诊断为结节性甲状腺肿。
1.1.3术前诊断本次研究，612例患者中530例术前正确诊断为结节性甲状腺肿(86.6%)，39例诊断为甲状腺腺瘤(其中有29例B超显示为单个结节),17例术前诊断为甲状腺癌(B超显示11例有钙化其中7例为沙砾样钙化，17例均有淋巴结肿大)。78例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的患者中，术前只有10例诊断考虑存在甲状腺癌(7例B超提示有沙砾样钙化和淋巴结肿大，3例术前淋巴结活检病检为癌)。
1.1.4病理检查结节性甲状腺肿合并甲状腺癌78例(76例术中冰冻快速切片和术后的病理诊断均发现癌变，2例术中冰冻快速切片未发现癌而术后的病理诊断为癌)。乳头状癌58例(74.36%),其中微小乳头状癌11例(14.10%)，滤泡癌12例(15.38%),髓样癌2例(2.56%),嗜酸性细胞腺癌5例(6.41%),中间型甲癌(滤泡性-滤泡旁细胞型)2例(2.56%),恶性纤维组织细胞瘤1例(1.28%),鳞状细胞癌1例(1.28%)，未分化癌2例(2.56%)。
1.1.5手术方式本次研究，78例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者均行手术治疗，其中侧全腺叶切除17例(21.79%),患侧腺叶次全切除24例(30.77%),双侧腺叶次全切除8例(10.26%),患侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切16例(20.51%),患侧全腺叶+对侧次腺叶全+淋巴结清扫13例(16.67%)。
1.2统计学方法采用SPSS13.0统计软件对资料进行分析，实验检测结果以均数±标准差表示，对各组数据先采用Shapiro-Wilk法和Levene法分别进行正态性检验和方差齐性检验，若符合正态性分布或方差齐性，可进行独立样本t检验；各组间率的比较采用卡方检验(①n≥40且T≥5时，采用基本检验；②n≥40但有1≤T<5时，采用校正检验；③n<40或T<1时，采用Fishe确切概率法)，P<0.05认为有统计学意义。
2结果与结论
2.1一般资料612例患者，其中男72例，女370例，男女之比1:5.14，高于文献报道；年龄11-92岁，平均年龄47.3±15.7岁，说明结节性甲状腺肿伴癌变者年龄相对偏大，支持以往文献的报道；其中结节性甲状腺肿患者534例，结节性甲状腺肿并甲状腺癌患者78例，本次研究结节性甲状腺肿并甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发病率为12.75%；病程1周-50年,平均3.7年。其病理类型多为乳头状癌、滤泡癌及混合型腺癌。
2.2结节性甲状腺肿合并甲状腺癌中结节钙化的发生率本研究中，所有患者均行B超检查，结果显示单纯结节性甲状腺肿中结节钙化的发生率仅为11.05%,结节性甲状腺肿并甲状腺癌中结节钙化的发生率为46.15%,而两者比较,差异有统计学意义(=22.441，P<0.05)。这提示钙化灶，尤其是微钙化灶的存在对鉴别结节性甲状腺肿是否合并甲状腺癌有较大的价值。
表1结节性甲状腺肿并甲状腺癌中结节钙化的发生率
2.3沙砾样钙化与结节性甲状腺肿并甲状腺癌的关系本研究表明，沙砾样钙化与结节性甲状腺肿并甲状腺癌存在明显的关系，结节性甲状腺肿并甲状腺癌在B超沙砾样钙化的发生率高达92.31%，明显高于单纯结节性甲状腺肿，两者有统计学差异(=36.524，P<0.01)。这一结果表明：囊性变内出现乳头状肿物回声或在低回声结节出现砂砾钙化是结节性甲状腺肿并甲状腺癌较为特征性的表现。
表2B超沙砾样钙化与结节性甲状腺肿并甲状腺癌的关系
3讨论
结节性甲状腺肿是一种甲状腺弥漫性病变，临床上以甲状腺结节为主要表现的疾病包括甲状腺的退行性变、自身免疫性疾病、炎症及肿瘤等多种。
本研究中甲状腺癌的发病年龄明显低于结节性甲状腺肿的发病年龄，似乎不支持甲状腺癌继发于结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿是甲状腺滤泡的病变，但最常见的甲状腺癌是乳头状腺癌，而不是滤泡状腺癌。长期以来业界一直认为单发结节恶性可能性高,多发结节则多为良性疾病,然而长期的临床研究却表明多发结节性甲状腺肿中癌的发生率并不低于单发性结节。
结节性甲状腺肿的发生与体内碘含量相对不足及促甲状腺激素（TSH）长期刺激有关。促甲状腺激素可引起甲状腺内不同部分滤泡上皮增生,结节性甲状腺肿发生癌变的机制可能与结节长期受促甲状腺激素刺激而导致细胞内DNA发生变异有关。结节性甲状腺肿是TSH引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生、新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中，会出现乳头状增生和血管增生，前者有可能发生乳头状甲状腺癌。
当双侧多个甲状腺结节中出现与众不同的结节，尤其出现单侧孤立结节合并钙化特别是沙砾样钙化时应高度警惕合并恶变可能性，B超检查中提示有钙化尤其沙砾样钙化点更有参考价值，本组中B超显示结节性甲状腺肿合并甲状腺癌中钙化的发生率明显高于单纯结节性甲状腺肿，两者比较有统计学差异支持了这一结论；结节性甲状腺肿合并甲状腺癌中沙砾样钙化的发生率也显著高于单纯结节性甲状腺肿。
另外，依据仔细的体格检查资料，对双侧多发结节中出现单侧孤立结节应加以注意，其次结合影像学检查资料，行B超检查时,当结节是实质性,缺乏月晕征,内部无强回声或回声结构不均匀,边缘模糊并且无微小钙化存在时,建议采用针吸细胞学检查,这样可以提高甲状腺癌的术前诊断率。同时，对手术切除标本应仔细观察,对于结节被膜不完整或囊内有乳头状生长迹象,切面质地不均,局部增厚钙化,部分质硬部分似鱼肉状等,应考虑甲状腺癌可能,及时送冰冻检查。
参考文献
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