（河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南郑州450000）
摘要目的：探讨闭合髓内复位固定技术治疗儿童O’BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折的临床疗效。方法：2010年5月至2016年10月我院采用闭合髓内复位固定技术治疗58例O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折患者。采用Metaizeau复位标准及改良Broberg和Morrey评分评价患者的临床疗效。结果：所有患者均获得随访，随访6~18个月，中位数13个月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合时间6（5~7）周；骨折复位情况：优：37例，良17例，中4例，优良率91.5%;肘关节功能评价：优：38例，良18例，中2例，优良率96.5%。结论：闭合髓内复位固定技术治疗O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折，骨折愈合好，肘关节功能恢复好，值得临床推广应用。
关键词骨折固定术；桡骨骨折；治疗效果；儿童
儿童桡骨颈骨折较常见，多发生于4~14岁的儿童[1]，在儿童肘部骨折中占第三位。O’Brien分型根据成角的程度分为三型[2]，Ⅰ型:﹤30°,Ⅱ型:30~60°,Ⅲ型:﹥60°,现在公认的标准为30°以内的成角和3mm以内的移位可接受，所有Ⅰ型骨折均采取手法复位石膏外固定保守治疗[3]，而对于O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折则需要手术治疗。自2010年5月至2016年10月我院采用闭合髓内复位固定技术治疗58例O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折患者，疗效满意，现将结果报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料纳入研究的患者共58例，男36例，女22例；平均7（4-14）岁；均为新鲜闭合骨折，受伤至治疗时间为18（6~18）小时；左侧35例，右侧23例；骨折类型，O’BrienⅡ型42例，O’BrienⅢ型16例。所有患者均符合《实用小儿骨科学》中儿童桡骨颈骨折的诊断标准[4]，均未合并其他部位骨折脱位及神经损伤。
1.2方法采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患者仰卧位，透视找到桡骨远端骺板，在前臂桡侧、骺板以近1.5cm处做一长约1cm纵向小切口，注意勿损伤桡神经浅支，尖锥钻孔，选择髓腔最小直径的1/2，一般用直径为2.0mm的AO弹性髓内钉，用T型手柄固定弹性钉沿髓腔向近端推进到骨折端，弯头转向移位的近端骨折块，直至头端插入骨骺骨块，但不穿透关节面，用头端顶起近端倾斜骨折块，纠正倾斜移位后，用T型手柄旋转弹性钉，纠正侧方移位。对于一些难复的桡骨颈骨折，可结合克氏针经皮翘拨复位技术。透视复位固定满意后，钉尾留0.5cm~1cm露出进针点骨皮质外。术后石膏固定3周，行肘关节屈伸及旋转功能锻炼，6~8周后取出弹性髓内钉。
1.3疗效评价标准Metaizeau复位标准评价[5]，解剖复位为优；倾斜角﹤20°为良；倾斜角20°~40°为中；倾斜角﹥40°为差。改良Broberg和Morrey评分[6]行后期疗效评价，活动无受限为优；屈伸或前臂旋前、旋后受限﹤20°为良；屈伸或前臂旋前、旋后受限20°~40°为中；屈伸或前臂旋前、旋后受限﹥40°为差。
2结果
所有患者均获得随访，随访6~18个月，中位数13个月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合时间6（5~7）周；骨折复位情况：优：37例，良17例，中4例，优良率91.5%；肘关节功能评价：优：38例，良18例，中2例，优良率96.5%。
图2术后正侧位片
图4术后6个月功能图像
3讨论
儿童桡骨颈骨折是一种常见的骨折，最常见的原因是摔倒时手臂过伸撑地，由于肱骨远端提携角的存在，外翻和轴向应力作用于肘部，肱骨小头挤压桡骨头造成的。该机制导致了外侧的压缩和内侧的牵张。桡骨头的成角大小取决于在发生撞击时前臂所在的旋前或旋后位置。对于该病的治疗，以前需要切开复位克氏针内固定手术治疗，但该方法导致的并发症如桡骨头缺血性坏死、异位骨化、骨不连等的发生率明显增高[7]，现已应用较少。
闭合髓内复位固定技术具有保护骨折端周围血供，减轻组织粘连及避免神经损伤的明显优势。但也有损伤桡神经浅支；钉头穿破桡骨小头关节面；钉尾造成肌腱及皮肤的激惹，引起疼痛不适等症状等不足之处，而且Ⅲ型骨折髓内复位欠佳，多需配合经皮翘拨复位。术中操作时需透视定位，确定进钉点在桡骨远端骺板以近1.5cm左右，避免损伤桡骨远端骺板。进钉点一般在桡侧，注意避免损伤桡神经浅支，避开第1伸肌腱腱鞘内的肌腱。一般采用直径为2.0mm的弹性髓内钉。进钉时要在透视引导下进行，特别是到达骨折端时，通过旋转T型把手调整弹性髓内钉钉头方向，转向近端骨块移位方向，渐渐通过骨折线，直至头端插入近端骨块，避免暴力操作以防穿透桡骨小头关节面。先推进弹性髓内钉，撬起近端骨块，纠正倾斜移位后，侧方移位通过旋转弹性髓内钉纠正，根据近端骨块的移位方向，选择旋转方向，若近端骨块向后外侧移位，则向前内方旋转，若近端骨块向前外侧移位，则向后内方旋转。透视复位固定满意后，钉尾留0.5cm~1cm于骨皮质外便于后期拔除。由于不切开复位，没有软组织剥离，最大程度的保护了桡骨头的血供，术后发生桡骨头缺血性坏死及骨折不愈合的几率极低。术后3周后拆除石膏拍片显示骨折端骨痂生长即可进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼，6~8周骨性愈合后即可拔除弹性针，皮肤上只遗留很小瘢痕，外形美观。
总之：应用弹性髓内针闭合复位固定儿童桡骨颈骨折相对于传统的切开复位内固定手术，具有组织创伤小、骨折愈合率高、并发症少、肘关节功能恢复良好等优点，值得临床推广应用，术者注意规范操作及术后早期的功能锻炼，均可获得满意的效果。
4参考文献
[1]CanalST.坎贝尔骨科手术学[M].王岩主译.第12版.北京:人民军医出版,2013:1278.
[2]O’BrienPL.Injuriesinvolingtheproximalradialepiphysis[J].ClinOrthopRelatRes1965;41;51-58.
[3]KaufmanB,RinottMG,TanzmanM.ClosedreductionOffracturesoftheproximalradiusinchildren[J].JBoneJointSurgBr,1989,71:66-67.
[4]实用小儿骨科学[M].潘少川主译.第2版.北京:人民卫生出版社,2007:312。
[5]BrebergMA.MoneyBF.Resultsofdelayedexcisionoftheradialheadafterfracture[J].JBoneJointSurgAm,1986,68(5):669-674．
[6]D’SouzaS,VaishyaR,KlenermanL.Managementofradialneckfracturesin
children:aretrospectiveanalysisofonehundredpatients[J].PediatrOrthop1993;13:232-238.
[7]D’SouzaS,VaishyaR,KlenermanL.Managementofradialneckfracturesin
children:aretrospectiveanalysisofonehundredpatients[J].PediatrOrthop1993;13:232-238.