（湖南省张家界市人民医院湖南张家界427000）
摘要：目的探讨分析脑室内颅内压监测下阶梯式治疗重型颅脑外伤的临床效果。方法选取我院2016年3月至2017年9月期间收治的25例重型颅脑外伤患者，随机分为4组：甲组(n=4，GCS评分为7-8分)、乙组(n=7，GCS评分为5-6分)、丙组(n=5，GCS评分为3-4分)、丁组(n=9)。甲组、乙组、丙组患者均行脑室内颅内压监测术，根据颅内压的变化情况予以阶梯式治疗，以此有效控制患者颅内压与维持脑灌注压；丁组患者给予常规骨瓣开颅手术治疗。对4组患者的临床治疗效果予以观察比较。结果经治疗，在颅内压与脱水剂用量方面，甲组、乙组、丙组患者均要低于丁组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论在脑室内颅内压监测下，对重型颅脑外伤患者实施阶梯式治疗，可以有效控制颅内压，维持脑灌注压，减少了患者病残率与死亡率，是一种值得临床选用与推广的治疗方法．
关键词：颅内压监测；阶梯式治疗；重型颅脑外伤；临床疗效
因为颅脑外伤后脑受伤机制与机体反应的差异，使得重型颅脑外伤患者的颅内压变化幅度较大[1]。近些年来，脑室内颅内压监测对治疗重型颅脑外伤的指导意义越来越重要，加强对患者颅内压的监测，可判断病情变化，避免不恰当的脱水，维持脑灌注压，已经成为重型颅脑外伤治疗的关键所在[2]。本文通过对我院2016年3月至2017年9月期间收治的25例重型颅脑外伤患者的研究，探讨脑室内颅内压监测下阶梯式治疗的临床效果，现作如下报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年3月至2017年9月期间收治的25例重型颅脑外伤患者，根据GCS评分分为4组：甲组(n=4，GCS评分为7-8分)、乙组(n=7，GCS评分为5-6分)、丙组(n=5，GCS评分为3-4分)、丁组(n=9)。25例患者中，男性患者16例，女性患者9例，年龄在17-77岁之间，平均年龄为(42.4±7.0)岁。致伤原因：交通事故伤12例，跌伤8例，坠落伤5例。入院后头颅CT检查：急性颅内血肿17例，弥漫性轴索伤8例。小脑血肿患者未纳入本研究。
1.2方法
甲组、乙组、丙组患者均行脑室内颅内压监测术，并设脑室内引流装置；丁组患者给予常规骨瓣开硕手术治疗。术后患者脑室内硕内压控制目标：对于去骨瓣骨窗大于12cm×10cm的患者而言，需控制在15mmHg之下；对于未去骨瓣的患者而言，需控制在20mmHg之下。
1.2.1基础治疗
给予患者维持体温、纠正电解质紊乱、预防癫痫等基础治疗，将患者中心静脉压控制在5-12cmH20，动脉血氧分压超过75mmHg，脑灌注压控制在60-70mmHg，无中重度贫血与高碳酸血症。对于经口气管插管预计在一周内难以清醒患者而言，需要行早期气管切开；对于躁动患者而言，需要给予常规镇痛镇静剂；对于肌张力过高患者而言，需要给予肌松剂治疗。GCS评分下降1分即刻复查颅脑CT；下降2分为相对或绝对开颅手术指征。
1.2.2阶梯式治疗
所谓对于颅高压的阶梯式治疗，是指依次采用抬高头位→镇痛镇静→控制体温→引流脑脊液→高渗性治疗→过度通气→行去大骨瓣减压术等一系列降低颅内压手段的序贯应用。具体做法是：取患者头高脚低的体位，角度在20-30℃之间，以此促进脑静脉回流；应用咪达唑仑注射液联合舒芬太尼注射液镇痛镇静；有效降低患者体温，采用冰毯等方式降低患者体温，在此过程中，加强患者皮肤护理，以免冻伤，将其控制存36-37℃之间。开放脑脊液外引流，对引流液颜色、性质予以密切观察，确保引流体系的无菌性，以免出现颅内感染；静脉滴注甘露醇，剂量为0.25-0.50g／kg，并监测患者血浆渗透压；中轻度过度通气，将动脉血二氧化碳分压控制在30～35mmHg之间。对颅高压的处理时机：如颅内压大于20mmHg，则启动下一步骤的降颅压措施；若通过上述各步骤的降颅压措施后，短时间内脑室内颅内压仍持续等于或高于25mmHg的患者，需要马上进行CT检查，必要的情况下，可以给予手术干预。
1.2.3常规骨瓣开颅手术治疗
根据脑部挫裂伤与血肿等状况予以开颅减压操作，骨窗直径通常在6.0-8.0cm之间。手术之后，给予患者常规抗生素治疗，对失血过多的患者给予输血、补液治疗。
1.3评估指标[3]
脱水剂应用量(与对照组比较)，3个月为治疗终点的远期疗效，采用GCS评分标准判定患者的治疗效果。
1.4统计分析
采用统计学软件SPSS26.0对各组患者治疗后的各项数据进行分析，计量资料用(x±s)表示，予以t检验，若P<0.05，比较差异有统计学意义。
2.结果
甲组、乙组、丙组患者中，一次性穿刺成功15例，再次穿刺成功1例。额角Kocher点穿刺16例。脑室内颅内压监测管留置时间在4～7天之间。2例患者行气管切开接呼吸机辅助通气治疗，使用时间在3天～3个月之间。躁动患者中，8例患者给予咪唑安定治疗，剂量为2-5mg／h；1例患者给予丙泊酚镇静治疗，剂量为100mg/h；3例患者在镇静治疗之后，肌张力依然较高，或者在机械通气之后，患者依然伴有呼吸拮抗症状，给予巴氯芬治疗。16例患者均进行脑脊液外引流，引流量在30～300ml/d之间。治疗组16例患者中，虽有颅压一过性增高但经序贯处理最终未用渗透性治疗患者12例，用渗透性治疗控制颅压2例，2例患者因为脑室内颅内压顽固性升高，给予CT复查，发现存在迟发性血肿或者脑肿胀加重，行大骨瓣减压术。
2.1比较各组术后颅内压水平
经治疗，甲组、乙组、丙组患者的术后颅内压、脱水剂用量均要低于丁组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1所示
3.讨论
脑室内颅内压监测是颅内压监测的“金标准”，不仅具有监测精确度高的优势，还可以有效引流脑脊液，显著降低颅内压[4]。即使重型颅脑外伤患者GCS评分一致，CT表现相似，但是颅内斥差异可能较大。在患者颅内压正常的时候，大量脱水会导致出现医源性负反应，如心肺负荷过大，水电解质紊乱，导致监测治疗难度非常大。相反，如果患者颅内压持续升高，无法控制，就会造成脑灌注不足，致使患者脑缺血，使得患者病残率与死亡率不断升高。有关文献研究显示，颅内压监测与脑室内引流可以显著降低患者的病残率与死亡率，常规行颅内压监测与脑室内引流的死亡率一般是21.0％，而不常用组是35.1％，不用组是43.2%[5]。
脑室内颅内压检测下，对重型颅脑外伤患者实施阶梯式治疗意义重大。实施阶梯式治疗，可以有效控制颅内压，维持脑灌注压，可大大减少甘露醇的用量，进而减少了因不恰当脱水导致的不良后果，同时也降低了患者病残率与死亡率，是一种值得临床选用与推广的治疗方法。
参考文献
[1]徐清，沈旭明，左刚，等．重型颅脑外伤术后持续颅内压监测的临床意义[J].中国血液流变学杂志，2015(01)：55-57
[2]PrabhuSS，ZaunerA，BullockMRsurgicalmanagementoftraumaticbraininjury[M].YoumansTR．Neurologicalsurgery5thedPhiadephia：Sunder，2004：514-518
[3]岑明，陈伟峰，宋显兴，等双侧额大骨瓣减压术在重型颅脑外伤致难治性弥漫性脑肿胀患者中的应用分析[J].中国医师进修杂志，2016．37（05）：37-39．
[4]邹胜伟，刘科，黄涛，等急重症颅脑外伤颅内压监测与脱水剂合理使用的临床研究[J].创伤外科杂志，2014，13(01)：1-8
[5]徐彬．颅内压监测应用于重型颅脑外伤患者治疗中的临床作用及对死亡率的影响评价[J].医学信息，2015(03)：308-310．