顾明全盐亭县林农镇卫生院四川绵阳621602
【摘要】心力衰竭成为近年来危害人类身体健康的主要疾病之一，心力衰竭疾病的突发率及死亡率不断上升。心力衰竭病患承受着巨大的身体疼痛以及心理压力，因长期处于患病状态，逐渐影响病患身心家庭健康。通过医学界的不断研制创新，利尿药成为治疗心力衰竭的主要用药，利尿药有效改善心力衰竭症状。鉴于利尿药在治愈心力衰竭疾病中的特殊地位，本文将对利尿药分类、两种常用药、具体在临床应用以及不良反应及对策进行分析。
【关键词】心力衰竭；临床治疗；利尿药
利尿药在治疗心力衰竭中扮演中重要角色，利尿药有效抑制肾小管的钠水重吸收，有利于钠水顺利排出，并且通过减少血容量的方式进而减轻心脏的容量负荷，达到最终改善心功能效果。但是，利尿药在临床应用中还存在相关有待解决的问题，关于制剂用量、具体制剂药物选择、制剂给药方式等存在诸多不明确规定。存在的问题如果得不到有效解决，将会严重影响心力衰竭治疗效果，降低医院整体医疗质量，基于此本文将对这些问题进行具体剖析。
一、利尿药的分类及作用机制
当代医学界根据利尿药药效以及药性特点，将利尿药主要分为五大类：袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药以及渗透性利尿药。通过在临床医学实验研究与患者服用后效果进行数据对比分析后，医院主要使用的三种利尿药分别是：袢利尿药、噻嗪类利尿药和保钾利尿药。下面将对这三种利尿药进行作用机制分析。
1.1袢利尿药通常也被称为高效利尿药，是有效排除患者身体内钠滞留的一种特效药，袢利尿药在患处发挥作用位点强大，主要作用部位是Na+重吸收率最高（20%～30%）的位点，所以利尿效果最显著。服用剂量与服用后效果呈现正比例，也就是说，增大袢利尿药用量，将明显提高治愈效果。此类利尿药的作用机制在一定程度上与前列腺素的合成有关联，该类药物有效提高肾脏血流量速度，对于肾皮质血流分布进行有效改善机制。因其显著药物特效，在临床医学研制应用方面受到医生广泛好评使用。是治愈心力衰竭的优等利尿药。
1.2噻嗪类利尿药药效中等，利尿强度处于中等状态，此类药物主要作用位点是髓袢升支远端和远曲小管近端，通过服用药物作用于周围血管，从而有效抑制钠和氯的重吸收，以达到排钠利尿的作用，药效不及袢利尿药。适用于符合轻中度病患病情的治愈。
1.3保钾利尿药药物效果最弱，利尿强度远不及以上两种药物。该类药物依据作用机制不同而主要分为两小类：一类是醛固酮拮抗药，比如螺内酯，因为螺内酯与醛固酮自身化学结构相似，作用位点是在远曲小管和近曲小管的皮质部，通过抑制作用，加强促进钠和氯的排出，竞争性高。另一类是阿米洛利和氨苯蝶啶，它们直接通过抑制钠和钾、氯的交换而起到利尿作用，利尿强度弱，适用于轻度病患。
二、临床治疗中的常用利尿药
2.1袢利尿药
医学界临床上通常使用的袢利尿药主要分为三种类型，依据服用后利尿强度依次减弱排列：布美他尼、托拉塞米、呋塞米。1mg布美他尼利尿效果与10mg托拉塞米与20～40mg呋塞米的利尿作用是相等的。此三种药效显著，价位合理，是医生首选药剂，符合国家药物监制规定。
呋塞米是被心力衰竭患者服用最多的药物，呋塞米主要适用人群范围是：病患身体明显存在体液潴留的情况或者肾功能受损的患者。此类药物每天服用起始剂量最好控制在20～40mg，常用剂量最理想每天控制在40～240mg。通常患者在服用呋塞米药片30分钟内或者静脉注射5分钟后药效生效，持续给药2到3小时，
作用机理主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随着尿液流出排除有害物质，给药时间通常受肾功能影响，肾功能正常患者给药时间为一小时，如果肾功能不全患者给药时间可延长至一天10小时，经过给药方式对比研究一致认为，持续静脉点滴比口服药片具有更好的耐受性且利尿效果更好。是理想的治愈心力衰竭特效药。
托拉塞米是新研制的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，应用范围较广，以其自身效用作用时间长，不仅应用治愈有液体潴留的心力衰竭外，而且还应用于临床治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。治疗效果得到一致好评。托拉塞米的起始剂量应该控制在每天5～10mg，常用剂量应该控制在10～20mg。在服用托拉塞米的基础上，如果增加服用托拉塞米较呋塞米，那么将对心功能分级的改善方面具有绝对优势，改善患者病患质量的结果优越于呋塞米。作为新药物，因其效果明显，广泛应用医学治疗中。
布美他尼作为利尿强度最强的袢利尿药，药物结构是呋塞米的衍生物，主要应用于呋塞米的代用品，主要用于治疗急慢性肾衰竭的患者。一般建议用于CHF临床起始剂量为每天0.5～1.0mg，常用剂量为每天1～5mg。利尿作用显著。
2.2保钾利尿药
保钾利尿剂可以有效降低心力衰竭患者的室性心律失常发生率。螺内酯是目前最常用的保钾利尿药。螺内酯经过肝脏代谢之后，以胆汁和尿液形式排出体外。刚服用时，通常医生建议起始剂量为每天25mg，虽然起效慢但是效用持久，服药1小时起效，服用2～4小时药效最大。螺内酯可以对左心室进行重构利于减少胶原合成和，适用于Ⅲ～Ⅳ级的患者及心肌梗死后左室功能不全者。但是，有相关资料显示，在临床应用螺内酯方面存在不合理情况，对于心力衰竭严重的患者应该减小螺内酯剂量，可以显著降低恶化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。在临床应用之后，男性病患容易出现乳房发育、阳萎等不良现象，女性则会出现月经不调等。但是临床危害性还没有得到相关证实。总之，螺内酯的应用明显提升心肌梗死后心力衰竭患者的生存率。
三、利尿药在心力衰竭患者临床治疗中的应用
3.1利尿药的临床应用范围
利尿药的临床应用范围主要适用于心力衰竭患者，在我国主要用于CHF诊治建议标准治疗：CHF治疗以运用利尿药为基础，以ACEI/ARB和β受体阻滞药（BB）为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗。之所以称利尿药是治疗心力衰竭方面的最佳药剂，是治疗此种病痛的坚韧之基石，是因为利尿药是现在医药市场上唯一能够彻底解决控制心力衰竭液体潴留的药物。正因为这一点自身优势，才是利尿药在治疗心力衰竭方面取得不可替代的成功关键性因素。如果存在剂量不足的情况，那么自然会降低身体本身对ACEI的反应，相应增加使用BB的风险。因此
利尿药多与ACEI和BB联合应用。必须提前说明的是，在运用BB之前，应该达到维持患者自身的“干体重”。而干体重的控制保持需要依附于利尿药的使用。如果心力衰竭患者有体液潴留的迹象或原先有过体液潴留病症，都应该及时给予利尿药进行治疗。
3.2利尿药起始及维持剂量
是药三分毒，很好形象说明对于身体机能来说，应该谨慎服药。利尿药也遵循这一原则。相关实验得知，保护身体免疫功能与身体结构，应该保证利尿药的起始剂量和维持剂量都是从小剂量开始，比如服用呋塞米每天20mg，氢氯噻嗪每天25mg，然后循序渐进增加剂量直至尿量增加，患者体重每天减轻0.5～1.0kg，使用利尿药的最终目的是控制体液潴留，一旦病情得到有效控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），患者才可以以最小有效剂量继续服用。可以一日或隔日1次，甚至每周1～2次，1次半片进行给药。一般不限天数进行使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标，同时患者应适当限制钠盐的摄入，中重度CHF者应当注意限制盐的摄入。
合理调整剂量以及合理使用是利尿药治疗心力衰竭的根本原则。一旦利尿药用量不足会造成液体潴留，会降低对血管紧张素转换酶抑制剂的反应，增加使用β受体阻断药的风险。反过来讲，如果没有适度地大剂量使用利尿药则会导致血容量不足，增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂低血压的危险。以上现象均说明，合理有效使用利尿药可以被认为是治疗急慢性心力衰竭有效措施的基础保障。一旦患者病情所有好转，病痛得到缓解控制，患者应该长期服用利尿药的最小有效量。临床治疗中应该严格检测每天同一时间液出入量、认真测量体质量。严密监控充血的临床体征和症状来监测利尿药的治疗效果。
3.3制剂的选择
利尿药制剂的选择是影响利尿药治疗心力衰竭的基本要素，合理进行制剂选择意义重大，针对不同程度患病情况，应该进行相应给药数量。确保依据实际情况进行合理给药，达到药到病除的疗效。具体情况具体分析，医生应该根据临床经验判断给药，如果没有心力衰竭症状的患者当然没有必要使用利尿药药物，症状表现不太明显严重的二三级患者可以使用噻嗪类利尿药，对于症状表现非常严重的三四级患者应选用袢利尿药，对于肾功能不全的患者，如果服用噻嗪类效果不显著的话，那么应该及时改用双倍剂量的袢利尿药，对于水肿严重的患者，可以联合使用噻嗪类和袢利尿药。总之，医生应该根据患者具体症状表现进行制剂选择，合理的制剂选择，不仅关系到患者自身的切实利益与身体康健情况，更关系到医院的医患安全质量。所以需要聘用临床经验丰富的医生，对于医生自身技术水平有着严格要求，医生的医术直接影响到利尿药在心力衰竭疾病的治疗。
四、利尿药使用的不良反应及相应对策
在临床上，利尿药使用范围比较广泛。近年来，经过研究发现，长期使用利尿药对人体会造成多种潜在的不良反应。因此临床用此类药物时，医生和患者都应给予足够重视。利尿药在缓解症状的同时也会引发各种不良反应。
4.1电解质紊乱
利尿药可引起低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化者，此时有水钠潴留，而水潴留多于钠潴留，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿药抵抗处理。
4.2神经内分泌激活
利尿药可激活内源性神经内分泌、RAS系统，故利尿药应该和ACEI和BB联合应用。
4.3低血压和氮质血症
过量应用利尿药可降低血压，损伤肾功能，但低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下若减少利尿剂量可使病情加剧。
4.4耳毒症
尤其多见于应用大药量袢利尿药及和其他耳毒性的药物（氨基糖苷类）联用时。依他尼酸的耳毒性最大，托拉塞米的最小。
五、利尿药抵抗与相应治疗对策
5.1常见利尿药抵抗症状
使用利尿剂后充血水肿症状的持续存在，即所谓的利尿剂抵抗。广泛应用定义是，使用足够剂量或增加剂量也无法解除水肿充血症状。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。造成利尿剂抵抗的可能原因有利尿剂剂量不足，肾脏利钠反应的制动现象或者利尿后钠潴留或“反跳”。
5.2治疗对策分析
限制钠盐摄入摄入钠越多，利尿后钠潴留会完全抵消袢利尿药的作用，相反，若限制钠盐摄入，利尿后钠潴留越少，从而出现负的水、钠平衡。大多数水肿病人可以通过这种方式缓解症状。
静脉应用袢利尿药有时将口服的利尿药改为静脉用药，会提高利尿强度，尤其是对重症合并肾功能不全的患者。因为，对于重度水肿患者，口服应用利尿药会受到胃肠道黏膜水肿及胃排空延迟等的影响。
持续静脉用药如呋塞米持续静脉滴注（1～5mg·h－1），多个研究显示持续静脉用药比静脉推注效果更好，持续静脉用药限制了利尿后钠潴留效应。它可以降低血管容量的波动幅度，产生一个渐增的相对恒定的每小时尿量。
联合用药最有效的对抗利尿药抵抗的方法就是全面阻断肾单位，这可以通过联合应用一种袢利尿药加一种噻嗪类利尿药实现。美拖拉宗和氢氯噻嗪最常和袢利尿药联用。
总结：
本文对利尿药在心力衰竭临床应用情况进行详细分析，首先对利尿药分类、常用利尿药作用机制进行阐释，将在一定程度上有助于提升医学界对利尿药的使用，具体阐述利尿药在临床医学方面需要注意的问题，有助于严谨用药。最后对长期服用利尿药的弊端进行剖析并提出相应治疗对策，通过本论文的叙述，有效提升利尿药在心力衰竭疾病控制使用，将明显改善患者身体健康，希望可以为同行在使用利尿药方面提供可以借鉴参考信息。总之，利尿药在心力衰临床竭治愈中是一把双刃剑，如果合理把握制剂用量用法，会得到积极理想治愈效果，如果使用不当，后果将不堪设想，加重患者病情甚至严重威胁患者生命健康。所以合理使用是医生必须重视问题，值得投入大量精力进行继续深入研究。
参考文献：
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[2]李庆洋.慢性心力衰竭的药物治疗进展及其现状[J].实用心脑肺血管病杂志，2012（06）.