孙红艳于美佳
（山东省威海市文登区文登中心医院内科264400）
【中图分类号】R558+.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）17-0366-02
1.临床资料
患者，男，75岁，因为突发持续性胸痛2.5小时于2014年3月21日10时18分急诊入院，当时心电图示：V1-V4ST段弓背向上抬高0.2—0.5mv，诊断为急性前壁心肌梗死（超急性期）。急查血常规、血凝常规、血生化未见异常（血红蛋白142g/l、血小板226×109/l），急查肌钙蛋白T：0.20ng/ml。给予吗啡3mg静脉注射镇痛，给予口服氢氯比格雷300mg和阿司匹林300mg。急送至导管室于11:20行冠脉造影术，术前经桡动脉鞘注入普通肝素钠3000IU及硝酸甘油200ug。冠脉造影示：前降支近中段95%局限性狭窄，见血栓影，为梗死相关血管；右冠状动脉中远段有轻-中度狭窄。患者家属同意行支架置入，追加肝素钠4000u(70iu/kg)后开始冠脉支架置入术,在前降支近中段植入支架1枚，术后给予替罗非班（(商品名欣维宁，武汉远大制药厂生产）8ml/h（0.08ug/kg/min）持续静脉泵入，术后安返病房，15：00原肘静脉抽血的穿刺点及原静脉输液穿刺点有渗血，全身多处皮下瘀斑。立即停用替罗非班静脉泵入，停用阿司匹林、氢氯吡格雷及低分子肝素医嘱。连续急查血常规：血小板为2.0-5.0×109/l,血红蛋白最低至90g/l，急查血凝全项示：活化部分凝血酶原时间和凝血酶时间均在正常范围。确诊为极重血小板减少，给予地寒米松10mg静脉注射qd×2天，奥美拉唑注射液40mg静脉注射。术后第二天，血小板两次复查分别为15×109/l和33×109/l；术后第三天，患者双上肢瘀斑减少，考虑患者冠脉支架置入术后有血栓形成的危险，加用氢氯比格雷75mgqd,和阿司匹林100mgqd，术后第7天血小板为280×109/l，多次复查血小板数目稳定，皮肤瘀斑消失。
2.讨论
替罗非班为血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂，具有强力的抗血小板作用，因而广泛应用于冠状动脉介入手术中。国外文献报道其引起重度血小板降低的发生率约为0.3%左右，罕见极重度血小板减少症[1]。国产替罗非班应用于冠脉介入手术中，但国产替罗非班导致的血小板减少症的临床资料仍较少，本文就报道了急性冠脉支架置入术后患者应用替罗非班后出现急性极重度血小板减低1例。该患者入院后应用了替罗非班、肝素钠、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及低分子肝素钠。首先，我们需鉴别是哪一种药物导致了血小板减少。首先，可以排除由阿司匹林和氯吡格雷诱导的血小板减少，因为患者术前既长期服用阿司匹林，血小板恢复后，再次加用这两种药物均未引起血小板的再次下降，而氯吡格雷引起的出血多在服药2个月左右，故可排除阿司匹林和氯吡格雷。其次，可排除肝素导致的血小板减低。肝素诱导的血小板减少症分为两种类型，其中I型肝素诱导的血小板减少症多发生于肝素用药后24～48小时。且血小板计数的降低程度轻，一般多在正常范围内。而Ⅱ型肝素诱导的血小板减少症虽然较重，但多发生于用药后4-14天。而该患者特点不支持肝素导致的血小板减低。最后要考虑的是替罗非班导致的血小板减少症，替罗非班所致血小板减少症发生时间平均24h，血小板恢复时间1～6d。此次报道患者为24小时内出血，在1周内明显恢复血小板数量，与替罗非班所致血小板减少的特点符合。大多研究认为替罗非班引起血小板减少症的可能原因主要是免疫反应，考虑为非骨髓性血小板减少，对于替罗非班引起的极重度血小板减少症，有学者不建议输注血小板，原因是该类患者血小板恢复速度非常快，并且容易诱发血栓形成。做好做好心理护理，避免焦虑、紧张及健康教育，如：一定要注意不要进行剧烈的运动，防止碰伤及各种出血，牙龈有出血时，选择软毛刷刷牙，进食注意选择流质、半流质及软食，避免硬的食物，防止消化道出血等。
参考文献
[1]ElciogluOC，OzkokA，AkplnarTS，eta1．Severethrombocyto-peniaandalveolarhemorrhagerepresenttwotypesofbleedingtendencyduringtirofibantreatment：casereportandliteraturereview[J]．IntJHematol，2012，96(3)：370—375．
[2]张宇，李崇剑，叶绍东，等．抗栓药导致急性血小板减少一例[J]．中华心血管病杂志，2012，40(12)：1071．