王庆书（德阳市第二人民医院麻醉科四川德阳618000）
【摘要】目的分析不同剂量舒芬太尼自控皮下镇痛(PCSA)在骨科手术后镇痛的安全性和有效性。方法骨科手术患者100例术毕分二组,A组：舒芬太尼2.5μg/kg+0.894%甲磺酸罗派卡因89.4mg+生理盐水120ml；B组：舒芬太尼3.0μg/kg+0.894%甲磺酸罗派卡因89.4mg+生理盐水100ml。A、B组行PCSA并于术后4、8、16、24及48h观察，比较白天、夜间时的疼痛视觉模拟(VAS)评分、总体满意度评分；生命体征：SBP、DBP、HR、SPO2；并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留的发生率。结果VAS(白天/夜间)评分在术后48小时B组显著低于A组(P<O.05)；术后镇痛生命体征平稳，呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；总体镇痛满意度评分B组显著高于A(P<O.05)。结论舒芬太尼PCSA在骨科手术后镇痛效果确切，副反应少。
【关键词】舒芬太尼皮下镇痛骨科手术
手术后的镇痛越来越受到人们的重视，尤其引起麻醉医师的广泛关注[1]。患者自控皮下镇痛[2]（PCSA）因操作简便、镇痛效果确切，已得到广泛认可并应用于临床治疗。本研究将不同剂量舒芬太尼PCSA用于骨科术后镇痛，观察其镇痛效果及对患者的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料择期全麻下行骨科（股骨40例、腰椎30例、肱骨30例）手术患者100例，ASAI～Ⅱ级，年龄20～75岁，平均40±13.2岁，体重45～98kg，平均体重60.8±11.8kg,100例患者分为两组：A组（舒芬太尼2.5μg/kg）50例；B组（舒芬太尼3.0μg/kg）50例。
1.2麻醉方法术前30分钟肌注盐酸戊乙奎醚0.5mg。入室后开放上肢静脉通路，常规监测无创血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率(RR)。全麻诱导：咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼4μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，快速静脉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，调节潮气量为8～10ml/kg，呼吸次数为10～12次/min，呼吸比为1:2。麻醉维持：丙泊酚8～10mg/(kg?h)、瑞芬太尼3～9μg/（kg?h）微量泵持续输注，手术结束前1小时追加舒芬太尼10μg。持续监测心电图、脉搏、血氧饱和度、血压、心率、呼吸等。
1.3术后镇痛A组舒芬太尼2.5μg/kg+0.894%甲磺酸罗派卡因89.4mg+生理盐水至120ml；B组舒芬太尼3.0μg/kg+0.894%甲磺酸罗派卡因89.4mg+生理盐水至120ml。A和B组术毕拔管，完全清醒后行PCSA，于三角肌皮下置入22#静脉穿刺留置针，连接并开启一次性PCA装置，背景流量2ml/h，PCA每次1.0ml，锁定时间15min。
1.4观测指标术后4h、8h、16h、24h、48h由固定、不知情的专业医师观察并记录以下指标：(1)生命体征：BP、HR、SPO2、RR；(2)疼痛评估：镇痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)，用0～10数字疼痛强度表示，0分为无疼痛，小于3分为良好，3～4分为基本满意，大于5分为差，10分为难以忍受的疼痛；(3)不良反应：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等；(4)总体满意度评分：48h后拔除镇痛泵时患者对镇痛效果做总体评价：差、一般、良、优4级。
1.5统计学分析计量资料以“平均数±标准差(x-±s)”表示，所属资料经检验呈正态分布，组间比较用成组t检验；计数资料组间比较行检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者年龄、BMI、手术时间长短及BP、HR、SPO2、RR比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2A和B组VAS评分组间差异有统计学意义(P<0.05)；患者的VAS评分在不同剂量下不同时相变化趋势不同，其中B组不同时相VAS评分最低。在4h时，A、B组VAS评分差异有统计学意义(P<0.01)。在其余时间点，A、B组VAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1两组患者各时点VAS评分的比较
2.3A和B组患者术后均未见低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒的发生。术后恶心呕吐A组4例，B组3例。尿潴留A组3例，B组6例。两组患者总体镇痛满意度评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组总体镇痛满意度评分高。
3讨论
临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视。骨科手术相比上腹部、胸部、颅脑手术损伤脏器少，但其创伤面积大、失血多，手术部位血管、末梢神经丰富，疼痛更为敏感，因此对骨科手术患者进行有效的术后镇痛具有重要意义[3]。
患者自控镇痛是20世纪70年代初由Shechzer[4]提出的。患者自控皮下镇痛(PCSA)是根据患者个体需要稳定地将药物注入皮下，通过吸收进人血液，再透过血脑屏障与中枢神经系统内的阿片受体结合，发挥中枢性镇痛作用。它具有药物血药浓度衡定、镇痛作用完善、不受麻醉方法、手术区域和静脉穿刺部位及静脉输液的限制、适应症广、对患者影响小等优点。使用自控皮下镇痛，患者可自己操控镇痛泵，对患者树立战胜病痛的信心起到心理作用。
舒芬太尼是一种新合成的阿片类镇痛药，是芬太尼的N-4取代衍生物[5]。脂溶性强，镇痛效能约为芬太尼的5～10倍，亲脂性约为芬太尼的2倍，故更易透过血脑屏障[6]，由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛强度更大，而且作用时间也更长。持续皮下输注通过吸收入血，再透过血脑屏障与中枢神经内的μ受体结合，发挥中枢性镇痛作用。它具有起效快、镇痛作用强、呼吸抑制少、心血管系统稳定和无组胺释放等优点。同其他阿片类药一样，舒芬太尼可以静脉、硬膜外等多种途径给药。由于皮下泵注药物吸收延迟的缺点[7]，所以术后给予负荷量尤为重要。
在镇痛液中加人0.894%的甲磺酸罗派卡因，不仅可降低局部炎症的发生率、减轻局部药液刺激产生的不适感，而且更有利于药物吸收。较低的不良反应发生率是良好的术后镇痛效果重要指标。
4结论
3μg/kg剂量的舒芬太尼患者自控皮下镇痛用于骨科术后镇痛效果确切、安全，有利于术后康复。
参考文献
[1]赵峰，付蔷．皮下自控镇痛的效果观察[J]．中华现代l临床医学杂志，2005，3：727-728．
[2]谭冠先．疼痛诊疗学[M]．北京:人民卫生出版社，2001，155～156.
[3]刘俊杰，赵俊．现代麻醉学[M]．第2版．北京:人民卫生出版社，2000，319.