华翔
玉门市第一人民医院735211
【摘要】目的：建立并实施门诊处方“三级质控点评方案”，考察实施情况对我院门诊处方优化及合理用药的影响。方法：一级质控由门诊药房的药剂师从处方前记、正文、后记对处方规范性及用药适宜性等方面进行即时干预；二级质控，由临床药师完成，按照“处方质控点评标准”对处方进行评价，对不合理用药情况进行事后干预。三级质控由质控委员会专家小组完成，将每月考评结果与医师绩效考核挂钩，充分利用行政手段与经济杠杆的调节与引导作用。结果：经过实践，取得了良好的效果。结论：持续开展处方点评工作，对于保障医疗用药安全，降低病人医疗费用、减少临床不合理用药有良好实际的意义。
《处方管理办法》规定，医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理处方用药及时予以干预［1］。为全面贯彻《处方管理办法》，保障用药安全，减少不合理用药，维护就医患者利益，医院制定并实施了门诊处方“三级质控点评方案”，为全面了解方案实施对我院门诊处方优化和合理用药的影响，本研究进行了依据合理用药国际指标（WHO/INRUD）的实地调研。
1三级质控点评方案
1.1“三级质控点评方案”的干预策略
第一级质控由门诊药房药师从处方前记、正文、后记方面对处方规范性及用药适宜性等方面进行考评，记录不合理处方内容，填写一级质控处方评价表，并对不合理处方进行干预，干预内容包括：①即时干预：对窗口审核时发现的不合理用药问题及时与医师沟通，退回医师修改，经修改并签字确认后药师方可发药。②事后干预：对一些处方书写不规范个别信息缺项情况，处方调剂后，药师将处方交由医师修改完善，并将工作记录在案。
二级质控，临床药师完成，每月按调研方法对门诊处方进行抽查，检查一级质控结果，填写二级质控处方评价表，对处方中具体不合理用药情况进行事后干预。以“回馈单”的形式将评价结果反馈医师；定期将抽查结果在药讯上公布；以书面材料交相关科室或医师；超常预警。
三级质控，由医院质控委员会完成，成员为主管院长、药事委员会专家、药剂科高级职称药师。由临床药学室将一、二级监测结果报质控委员会，由质控委员会专家小组讨论，出台相关规定，将考评结果与各科医师绩效考核挂钩。
1.2辅助策略
①加强医药人员的继续教育，开展合理用药及抗菌药物合理使用专题业务学习，邀请专家学者进行知识讲座，提高医务人员整体素质。②贯彻《抗菌药物临床应用指南》[2]，制定医院《抗菌药物分级管理制度》，对全院医生抗菌药物使用限制权限。③编写并向全院医生下发了《玉门市第一人民医院实用药品目录》（门诊常用药品目录、抗菌药物分级管理目录）。④药剂科每季度以《医院药讯》的形式向全院医生宣传合理用药知识。⑤医院定期召开医疗质量分析会，对临床不合理用药及处方医嘱书写情况进行讲评。
2效果调查
2.1调查指标
干预前为方案未实施前2013—2014年600张处方，2015—2016年600张处方为干预后。参考WHO基本药物行动委员会、合理用药国际网络合著的《HowtoinvestigateDrugsUseinHealthFacilities））（《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》）中的方法，选择合理用药国际指标中的若干处方指标进行调研。
补充指标包括：①就诊时间；②药品调配时间③处方用药品种数④实发处方药品数⑤标示完整的药物种数⑥患者了解正确用药的种数。
2.2调研方法
每月抽取我院门诊药房第二周星期一、三、五、日处方各25张，抽样间隔为将当日总处方量除以25，合计100张，按照“处方质控点评标准”的要求，逐项进行考核，将结果填写在预先设计好的处方评价表中，并给出评分结果，见表1。
*指“普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明”
考评标准包括：一般书写性缺陷、处方用药缺陷、抗菌药用药缺陷，共计30分，采用得分制式，0～25分为不合格，26～29分为基本合格，满分为合格。
2.3统计方法
将收集完整的评价表及调查问卷按Excel电子表格填写，并进行相关统计分析。处方指标统计内容包括A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/100；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/100；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/100；G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/100。O：抗菌药物总金额；P：抗菌药物金额占处方总金额的百分率=O/K。患者关怀指标统计内容包括：A：平均就诊时间；B：患者取药时药师药品调配时间；C：处方用药品种总数；D：按处方实际调配药品数；E：按处方实际调配药品的百分率=D/C；F：标签标示完整的药品数；G：药品标示完整的百分率=F/D；H：患者了解正确用药的种数；I：患者了解正确用法的百分率=H/50。
2.4结果
2.4.1干预前、后处方指标变化情况见表2。
3讨论
3.1处方指标
干预后处方各指标情况均较干预前有所改善，处方合格百分率（含基本合格）由干预前的69.0%上升至93.0%，说明干预结果的有效性。但抗菌药使用百分率、注射剂使用百分率与以往国内的调研指标相比[3，5]，仍然偏高，国家基本药物的使用率偏低，这些都是造成患者医药费用过高的因素之一。由于医生用药习惯不当，病人要求，医药代表干扰，经济利益刺激等原因，我院平均处方药费虽有下降，但仍然处于较高水平，需作进一步临床干预。
WTO在发展中国家通过专家论证，对医疗机构门诊药品合理利用制定的平均处方用药品种数为1.6，1.8种，但国内各地调查结果多在2~3种之间[4，5]。我院平均处方用药由干预前的3.26种，干预后降至2.85种，单张处方用药品种数仍较高的原因可能与以下因素有关：医保患者要求医生多开药；医院对合理用药的宣传不够，医师的思想认识没有转变；医师受药品推广的影响，倾向于多开药；医师为保证治疗效果，倾向于联合用药。这些都是我们进一步干预的方向。
3.2处方质量考核
经过开展前后的调查研究显示，我院门诊处方质量在各方面都有很大改观，如：前记缺项，药品规格剂量、用法用量不规范，药品未使用通用名等问题都得到了纠正。但由于窗口药师专业知识有限，每日工作较为繁忙，一些合理用药的问题未能及时发现，今后应加大对药房药师的培训。
二级质控方面，我们重点放在了药物选择、给药方案、联合用药、相互作用、大处方及抗菌药物的合理使用方面。通过质控方案的实施，我院对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的落实情况有很大改善。“一般书写性缺陷”、“处方用药缺陷”、“抗菌药用药缺陷”百分率显著下降，见表3，说明方案对提高门诊处方的综合质量及合理用药方面的实践是有效可行的。特别是抗菌药物合理使用方面，如：儿科使用氨基糖苷类、喹诺酮类等对儿童毒性大的抗生素；时间依赖性抗生素未按其药动学原理分次给药；两类作用于细菌同一靶位的药物联合应用，如红霉素和克林霉素；联合用药品种过多，且未遵循联用原则等不合理现象得到了有效控制。但仍有部分医生对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》认识不清，理解不到位，仍然沿用老习惯、老经验用药；抗菌药物分级管理落实不到位；一些大处方的问题没有得到遏制，通过三级质控上报质控委员会进行针对性干预。
3.3患者关怀指标
由表4可以看出，干预前与干预后患者平均就诊时间变化不大，其他几项指标变化较大。“实际调配药品百分率”、“药品标示完整率”、“患者了解正确用法的百分率”指标均未达到100%，这与我院的药房管理疏漏和调剂工作程序不健全有关。我院门诊部分科室逐步实行向电子处方管理过度后，“实际调配药品百分率”与“药品标示完整率”均有所提高，但因为在初运行阶段所以还存在一定的问题。
目前，由于我院门诊发药窗口仍是以药品供应为主，药房每日工作量大，药师同患者沟通交流时间有限，及患者的个体差异，使患者了解药品正确用法的百分率不高。干预后平均药品调配时间虽较干预前有所提高，但这主要与我院运行电子处方后调剂程序相对繁复有关，并未提示药师同患者交流的时间有所增加，这些都为我们进行下一步干预研究提供参考、依据。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局，处方管理办法［S］.卫医发［2007］53号.
[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.
[3陈莲珍，王淑洁，王青，等.多中心合理用药国际指标对照研究现场调查［J］.中国医院药学杂志，2003，23（7）：438.
[4]王慧媛，田徳蔷，赵志刚.我院门诊处方合理用药干预调研［J］.中国药房，2008，19（20）：1592.
[5]曾颖，杨敏，刘晓琦.我院门诊合理用药国际指标调研及分析［J］.中国医院药学杂志，2006，26（6）.