吴结苟（四川省攀枝花学院医学院四川攀枝花617000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2010）11-057-02
【关键词】急性心肌梗死临床护理
急性心肌梗死（AMI）作为冠心病的严重类型，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI的患病率呈逐年上升趋势，并且患病率趋于年轻化，越来越引起人们的关注，已成为影响公众健康的主要问题。随着医学诊疗手段的不断提高，对AMI的临床护理也提出了更高的要求，以期望能够配合新技术新业务的开展。现将近年来护理同行在AMI临床护理方面进行的研究和取得的经验综述如下。
1护理过程的转变
根据美国心脏病发作警报协作委员会（NHAAP）规定，对AMI患者应实施三阶段处理法的护理。三阶段处理法也称为4Ds，即Door、Data及DecisionandDrug。第一阶段（Door）是指病人进入医院阶段；第二阶段（Data）指病人做心电图等检查收集资料阶段；第三阶段（DecisionandDrug）是指医生决定治疗方案和使用药物阶段。AMI患者的4Ds护理过程，有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，AMI患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著。
2AMI溶栓疗法
AMI溶栓后，掌握其护理规律，对提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。
2.1严密心电监测，预见性发现问题护理上要求根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。前、侧壁AMI患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁AMI患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备好临时人工心脏起搏器。
2.2仔细观察，准确鉴别各种临床征象对于AMI入院初期患者，CCU护士应注意观察心绞痛、低血压、心力衰竭等各种临床症状，正确区分心梗溶栓再通症状。AMI患者第1周内低血压发生率较高，应注意血压监控。单纯低血压状态，一般不必药物治疗。当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于AMI溶栓伴有心衰的患者,“心输出量减少”是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。
2.3不稳定状态的护理AMI溶栓后的心绞痛如果持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展。同时，由于溶栓挽救了大量的濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛，这两种情况均为不稳定状态(UA)。UA病人的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血管药物的使用方法。
3急诊PTCA术的开展
目前一致公认，AMI发病12h以内或虽然超过12h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）。
3.1急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约60～80％的患者发生在导管室内，18％的患者发生在术后30min至6h，24％的患者发生在术后24h内。PTCA术后患者应进行心电监护，严密观察血压、心律以及心绞痛症状和心电图表现，发现异常变化应及时记录心电图，同时给予止痛、镇静治疗。
3.2严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。护理过程中应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR间期、注意P波与R波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前，应询问患者有无头晕、心悸等不适，做好患者解释工作，并使用利多卡因局部麻醉。
3.3术后低血压护理患者术后一般都会大量饮水，以促进造影剂的尽快排出，但仍有部分患者因液体量不足出现低血压，说明术后正常体液量的维持不能单纯依靠饮水，适当的输液是必需的。术后液体补给种类、速度及总量是重点。一般认为，术后输液晶体与胶体之比应为2∶1，24h补液总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定。术中使用造影剂200ml，术后补液1500ml；术中造影剂300ml，术后补液2000ml；术中造影剂400ml，术后补液3000ml。术后4h应加快输液速度，4h内补液量应是总补液量的1/3。
3.4严密观察血管末梢循环PTCA术后应常规观察穿刺局部有无出血、皮下血肿及淤血，对比两侧肢体皮肤颜色及温度，观察足背动脉搏动情况。另外，导丝进入血管损伤内膜，应注意下肢静脉栓塞的护理。临床常规肝素50～100mg持续12h静脉滴注，预防血栓形成。为了防止因大动脉粥样硬化患者，导致两侧肢体足背动脉搏动的差异，术前应准确测量、记录足背动脉搏动情况，以便与术后对照，避免误诊。