向荣(四川省芦山县人民医院625600)
【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0239-02
肺源性心脏病(肺心病)是肺、胸廓或肺血管病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，进而出现右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭。按病程的缓急可分为急性肺源性心脏病和慢性肺源性心脏病，前者最常见的病因是大面积或次大面积肺栓塞，主要的病理改变是右心室扩张。后者最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其主要的病理改变早期是右心室肥厚，晚期出现右心室扩张。本节主要介绍慢性肺源性心脏病。
1诊断要点
1.1病史引起慢性肺心病的常见病因是COPD，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等。
1.2临床表现
(1)心肺功能代偿期：主要表现为原发胸、肺疾患及肺动脉高压、右心室肥大的症状。查体有桶状胸，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进、剑突下有收缩期搏动、三尖瓣区心音明显增加以及收缩期杂音等，部分患者有颈静脉充盈。
(2)肺心功能失代偿期：上述症状进一步加重，出现呼吸性酸中毒，心悸、发绀症状明显，并可因缺氧和CO2潴留引起中枢神经系统症状，如头痛、头胀、兴奋、失眠或嗜睡、神志恍惚，甚至精神错乱或昏迷。体检可发现皮肤潮红，浅表静脉扩张，球结膜充血水肿，瞳孔缩小，对光反射迟钝等。右心衰竭时患者心悸气促加重，尿量减少、恶心、腹胀、食欲缺乏、下肢水肿。体格检查颈静脉充盈或怒张，发绀，心率增快，剑突下舒张期奔马律，肝大、压痛，肝颈反流征阳性，腹部可出现移动性浊音，下肢甚至全身水肿。
1.3辅助检查
(1)X线胸片诊断标准：具有1～4项中2项或以上者或具有第5项可诊断肺心病。具有1～4项中的1项可提示。
1)右肺下动脉干横径≥15mm；右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右肺下动脉增宽＞2mm。
2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
3)中心肺动脉扩张与外围分支纤细，二者形成鲜明对比。
4)肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。
5)右心室增大(结合不同体位判断)。
(2)心电图诊断标准：包括7项主要条件和2项次要条件：具有1条主要条件者即可诊断肺心病，2条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。
主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1导联R/S≥1；③重度顺钟向转位(V5R/S≤1)；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR导联R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗死)；⑦肺型P波：P≥0.22mV或P≥0.2mV呈尖峰形，结合电轴＞+80°；或当低电压时，P＞1/2R波，呈尖蜂型，结合电轴＞+80°。次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
(3)超声心动图诊断标准：具有2项条件者(其中必具1项主要条件)可诊断肺心病。
主要条件：①右室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右室前壁厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左室与右室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或主肺动脉内径≥20mm；⑥右室流出道与左房内径之比值＞1.4；⑦肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象。
参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm或呈矛盾征象；②右房≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，呈水平位。或EF下降速度减慢＜90mm/s。
2治疗原则
肺心病缓解期以治疗原发肺部慢性基础疾病为主，长期家庭氧疗、呼吸锻炼，以及提高机体抵抗力，防止感染为主。肺心病急性加重多由呼吸道感染诱发，故应积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
2.1控制呼吸道感染根据患者基础疾病及严重程度，并结合当地常见致病菌以及耐药趋势，选择抗生素。如初始治疗方案不佳，应及时根据细菌培养、药敏结果调整抗生素。
2.2保持呼吸道通畅包括口服和雾化吸入平喘、化痰药物，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。
2.3氧疗长期低流量吸氧可缓解肺心病症状，降低病死率。结合患者的病情有针对性地采用各种氧疗措施，如鼻导管或鼻塞吸氧、文丘里面罩吸氧、无创通气或有创通气给氧，以改善患者的缺氧状态。
2.4控制心力衰竭慢性肺心病时一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善通气后，心力衰竭症状可减轻或消失，不需常规使用利尿剂和强心药，对病情重或上述治疗无效时可考虑适当使用小剂量、短疗程、作用缓和的利尿药，如氢氯噻嗪25mg，1～3次/日，联合螺内酯40mg，1～2次/日，严重者可使用呋塞米20mg，口服或静脉，1～2次/日，同时注意补钾。对于肺心病右心功能障碍，因缺氧使心脏对洋地黄的敏感性增加，易发生中毒，故一般不使用，但在下列情况下可考虑使用洋地黄：①感染已控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗右心功能仍未能改善；②合并室上性快速性心律失常，如心房纤颤、室上性心动过速；③以右心功能衰竭为主要表现而无明显急性感染；④合并急性左心功能衰竭。
2.5积极治疗并发症常见并发症为肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。对不准备实施机械通气的患者应特别注意慎用镇静催眠药，以避免呼吸抑制。慢性肺心病发生呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，易发生呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等单纯或双重、三重酸碱失衡及电解质紊乱，应进行监测，及时采取措施纠正。对严重呼吸性酸中毒可行呼吸机辅助治疗排出过多的CO2,严重代谢性酸中毒患者可静脉用碳酸氢钠。
2.6抗凝治疗肺心病急性加重期有发生肺血栓栓塞的中度危险性，抗凝治疗可能在疾病的控制和临床预后方面会产生良好的效果。一般给予普通肝素6250U或12500U溶于250ml液体中静脉点滴，或者低分子肝素皮下注射，每日1次，7～10天为1个疗程。
参考文献
[1]徐国华,陆小松,戴小军;桔梗在呼吸系统疾病中的应用近况[J].现代中西医结合杂志;2001年20期.
[2]黄侠君;慢性肺源性心脏病伴发上消化道大出血的发病机理[J].华中科技大学学报(医学版);2000年03期.