王瑞
天津市水阁医院300090
近年来，随着二胎政策的逐步放开，人们的生活方式逐渐改变和生活水平的提高，越来越多的孕妇选择剖宫产的方式终止妊娠，因此剖宫产瘢痕妊娠的发病率逐渐升高，殊不知，与之带来的危险也逐渐增多。国外文献报道CSP与正常妊娠之比为1∶1800～1∶2216，占异位妊娠的6.1%〔1〕，CSP与剖宫产之比为1∶2656～1∶1800;国内文献报道CSP与正常妊娠之比为1：1368，占异位妊娠的1.1%[2]然而社会对于剖宫产瘢痕妊娠的认识还有待提高，以提高CSP的治愈率。
1.1什么是剖宫产瘢痕妊娠？
剖宫产瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancyCSP)，是指有剖宫产史孕妇受精卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕上并生长发育，是一种非常少见的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一。目前公认的诊断标准［2］为:有剖宫产史及停经史，宫腔和宫颈管内无妊娠囊，孕囊、绒毛或胎盘着床于前次子宫切口处，B超见子宫峡部前壁妊娠囊，且着床部位肌壁薄弱。常因并发胎盘植入、子宫破裂或大出血等而行子宫全切术，致使患者失去生育能力，本病在人工流产或自然流产时，如果处理不当，可发生不可控制的大出血或子宫破裂，甚至危及生命，需行子宫切除。因其临床表现各异，早期易漏诊和误诊[3]。（Vial等[4]认为,CSP有2种形式:(1)外生型:绒毛植入瘢痕裂隙,孕囊在子宫肌层生长,孕早期即发生出血甚至子宫破裂(2)内生型:是孕囊向宫腔生长,有妊娠至中、晚期的可能,但有前置胎盘、胎盘植人及孕晚期子宫破裂的危险,临床上以外生型多见。
1.2临床表现
经临床数据总结出患者平均年龄25.02岁，平均孕次3.48次，均有剖宫产史，85%为1次剖宫产史。患病距上次剖宫产时间平均5.26年，平均停经51.7d，CSP临床表现可早至孕5~6周[5]晚至孕16周[6]出现。研究发现39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血,约16%的患者主诉伴随轻到中度疼痛,9%的患者主诉只有腹痛,还有很多患者(37%)没有症状[7]没有症状的患者很容易误诊,而行刮宫术,继发大出血和子宫切除;如果能早诊断并及时终止妊娠,可有效避免大出血、子宫破裂甚至子宫切除等危险[8]因此临床医师应提高对CSP的重视程度及鉴别能力。
1.3超声诊断标准
宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊或包块位于子宫下段前壁或既往剖宫产瘢痕部，妊娠囊或包块与膀胱间的子宫肌层菲薄(1～5mm)或连续性中断，彩色多普勒超声(CDFI)见妊娠囊或包块周围有丰富血流和低阻抗指数。术后病理诊断标准:剖宫产子宫切口瘢痕处肌层内可见滋养层细胞及绒毛结构。[9]临床上还需依靠彩色多普勒超声检查协助了解妊娠生长方向，是向宫内方向生长还是向肌层方向生长，协助制定治疗方案。人绒毛膜促性腺激素(hCG)均高于正常。
2.治疗方案
虽然现代医学科技发展迅速，但对于剖宫产瘢痕妊娠这一难题，目前仍然没有统一的标准。但治疗原则为早发现早诊断早治疗，一旦确诊应立即治疗，治疗方案应根据病人实际情况个性化制定，根据胎囊的着床部位，生长方向，孕周大小，阴道出血情况，腹痛情况，人绒毛膜促性腺激素水平及彩色多普勒超声检查情况综合评估。目前的治疗方式有很多，大体可分为药物治疗和手术治疗还有药物与手术联合治疗等方式。
2.1药物治疗
2.1.1MTX(甲氨蝶呤)和RU486（米非司酮）的药物治疗
MTX(甲氨蝶呤)是一种可杀灭胚胎的抗代谢药物，临床可用于异位妊娠和滋养细胞疾病的药物治疗。国外一些学者报道现已证实,CSP对MTX反应良好,药物治疗适用于无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周,孕囊与膀胱间子宫肌层厚度<2mm的CSP[10]尤其是一些穿刺操作,有局部注射氯化钾、高渗糖,及天花粉治疗CSP取得成功的报道,还有超声引导下细针抽吸术治疗成功的报道[11,12]。华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科的李亚等医师认为随着疾病诊断水平的提高，患者早期确诊时其妊娠组织活性常常处于较高水平，甚至可见胎心搏动，单用MTX化疗效果欠佳。在临床观察中发现，通过MTX治疗后约60%的患者复查血β－HCG水平的下降幅度并不显著，盆腔三维彩色多普勒超声复查子宫切口处病灶的大小、浸润深度及其局部血流状况亦无明显变化差异，考虑可能与患者治疗前血β－HCG水平过高、复查间隔时间较短(化疗停药1周复查)有关。RU486(米非司酮)是一种抗孕激素活性的药物，临床广泛应用于抗早孕、辅助引产、异位妊娠药物治疗等，李亚医师亦将其与MTX合并应用于子宫切口妊娠的药物治疗，用以加强杀胚效果。但考虑RU486抗着床、促流产的临床效应，其单独应用可能引起子宫切口妊娠部位出血风险增加，但目前国内外亦未见单用RU486治疗该疾病的报道[13]。而也有学者认为药物治疗β－HCG下降缓慢,可能发生大出血或子宫破裂,及再次妊娠可能再次种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,或发生子宫破裂等缺点[8]。
2.2手术治疗
2.2.1清宫术
一般清宫术中出血量约为200ml，且大出血发生率很低。但对于CSP患者来说其风险性明显增高，术中极易发生子宫穿孔、出血、损伤、感染等并发症，给清宫术本身带来困难［14］.CSP患者进行清宫术中大出血的发生率升高，且出血难以控制［15］主要原因在于胎囊着床位于子宫下段瘢痕处，肌壁较薄，收缩不良，且胎囊周围血流较丰富，术中易发生活动性出血而导致大出血或者子宫破裂等可能。因此清宫术不建议作为治疗剖宫产瘢痕妊娠的单独治疗方式。有学者研究发现局部注射垂体后叶素可以作为瘢痕子宫妊娠清宫术中大出血患者有效的止血方法之一，值得推广使用。但对于冠心病、高血压或心力衰竭者禁用［16］。研究发现垂体后叶素是经动物垂体后叶提取而成的，富含缩宫素与加压素，小剂量用药能增强子宫收缩，压迫血管，发挥止血作用［17］。
2.2.2宫腔镜术及腹腔镜术
2.2.2.1宫腔镜主要的优点有[18]可清楚地观察到整个宫腔的情况，明确妊娠囊大小，附着部位及其附近血流情况，以便选择合适的手术方法，准确剥离妊娠囊，减少出血，若出血多，亦可镜下电凝止血；能够成功清除妊娠组织物，避免组织物残留，持续性瘢痕妊娠；避免盲目清宫造成的其他部位损伤、穿孔；同时可在宫腔镜下对子宫切口瘢痕进行修整，减少同一部位再次瘢痕妊娠几率［19］；操作简便，手术时间短，并发症少，住院时间短。
2.2.2.2腹腔镜主要优点有[20]能够完全切除妊娠组织，修补子宫缺损，降低复发率，相对于开腹手术创伤小，安全，能够有效根治，且保留患者生育能力。但腹腔镜技术要求特别高，特别是缝合技术是关键。
2.2.3有学者研究认为宫腔镜治疗适用于孕囊凸向宫腔内的内生型CSP，腹腔镜适用于凸向膀胱和腹腔内的外生型CSP，对于妊娠病灶侵及子宫肌层过深，包块外凸>5cm，影像学检查显示子宫肌层菲薄<2mm者。宫腹腔镜联合治疗，可在直视下进行操作，彻底清出残余妊娠组织，防止子宫穿孔；修补剖宫产瘢痕组织，避免切除子宫[21]。
2.2.3动脉栓塞及联合治疗
随着现代介入科技的发展，动脉栓塞技术得到了广泛的应用，子宫动脉栓塞术(UAE)在治疗CSP方面也得到了一定的认可。UEA对于患者微创，住院时间短，能够保留患者的生育功能，出血相对较少，止血迅速，使病灶快速缺血缺氧萎缩坏死。但是由于孕囊着床部位瘢痕组织极其脆弱，刮宫过程中很容易出现大出血及穿孔的可能，同时也增加了感染的风险，因此单独应用UEA法治疗的成功率并不高[22]。
2.2.3.1UAE联合宫腹腔镜
由于宫腹腔镜手术能够直视子宫峡部浆膜面，引导宫腔镜完成精细妊娠物清除操作，因此宫腹腔镜联合UEA治疗CSP可在最大程度上避免子宫破裂或大出血的可能性[22]。
2.2.3.2MTX灌注联合UAE治疗
MTX灌注联合UAE治疗能够提高局部药物浓度，增强对对胚胎组织的杀死作用，降低手术难度和风险，提高治疗成功率。栓塞术中经子宫动脉灌注MTX可在滋养细胞同时并有效杀死胚胎，对子宫正常组织无破坏作用，可与子宫动脉栓塞协同作用[23]，提高治疗成功率且用药剂量小，不良反应小。
2.2.4子宫切除手术
子宫切除手术创伤大，不能保留患者生育能力。同时随着目前医学技术的迅猛发展，此治疗方式已逐步被取代。仅适用于无法控制的大出血，保守治疗失败或无生育要求的患者[24]。
综上所述，剖宫产瘢痕妊娠是一种极高危的异位妊娠，随着我国剖宫产率的增高，其发病率也随之增高。国内外越来越多的学者提高了对此疾病的重视程度。由于患者的个性化，和此疾病的特殊性，目前仍无法统一治疗方案。根据目前学者的临床研究证实，联合治疗方式效果要优于单独使用药物治疗、手术治疗、介入治疗。笔者认为根据临床病例分析总结MTX灌注+UAE+宫腹腔镜联合治疗的成功率相对较高。
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作者：王瑞，电话：13920359448，地址：天津市南开区北城街水阁医院
简介：王瑞，女，出生日期：1986年12月18月，工作单位：天津市水阁医院，职称：住院医师，研究方向：妇产科专业