白玉琴（兰州市第二人民医院胸外科甘肃兰州７３００４６）
【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３４２－０１【摘要】目的：探讨血液肿瘤患者行ＰＩＣＣ置管术后常见的并发症及相应的护理对策，延长ＰＩＣＣ管的使用寿命。方法：２０１５年１月．２０１５年６月，对我科４０例ＰＩＣＣ置管患者进行回顾性分析。结果：４０例中，发生机械性静脉炎患者１２例，穿刺部位渗血５例，导管脱出２例，导管堵塞３例，深静脉血栓形成１例，局部炎症１５例。结论：ＰＩＣＣ导管使用寿命长短与护理人员对其并发症的认识与正确处理有关，护理人员掌握ＰＩＣＣ置管技术及并发症的预防和护理措施、重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命，降低并发症的发生。
从外周静脉置入中心静脉导管（ＰＩＣＣ），使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，以避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害，尤其适用于化疗、长期输液患者，病人易于接受，但置管期间常因并发症的发生，影响导管的留置及使用。由于我科血液肿瘤的特殊性，不同于其他部位的肿瘤患者，更不同于一般疾病的患者，因此，为减少ＰＩＣＣ置管的并发症，我们从选择血管、确定导管、到置入ＰＩＣＣ管。严格按ＰＩＣＣ技术要求进行操作，重视ＰＩＣＣ管患者的维护，一定程度上避免了某些并发症的发生，现报告如下：ＰＩＣＣ置管术穿刺的血管应选择贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等肘郎粗大血管，以贵要静脉为首选，因其直，短且静脉瓣少。穿刺前测量定位（测量时手臂外展９０。）穿刺点定位在肘关节下方１～２ｃｍ，长度为肘关节到对侧胸锁关节，约４Ｏ～４３ｃｍ。操作过程中严格无菌环境，建立无菌区，预冲导管。在局麻下行深静脉穿刺，置入ＰＩＣＣ导管，退出导管套管，撤出导引钢针，确定回血和封管，清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷贴，并通过ｘ线摄片确定导管尖端的位置。
成功的穿刺术后，对于导管精心细致的护理尤为１．资料与方法１．１一般资料２０１５年１月—２０１５年６月，在我科置入美国巴德国际有限公司生产的前段开放式ＰＩＣＣ导管（４Ｆｒ）及巴德单腔三向瓣膜式ＰＩＣＣ导管（４Ｆｒ）的肿瘤患者４０例，其中男２１例，女１９例，年龄２３．６８岁，平均年龄４８岁，置管时间最短４５天，最长１６８天；４０例患者均选择贵要静脉穿刺置入，均一次穿刺成功，置管顺利，胸透视导管前段在Ｔ６．７之间。１．２方法对４０例ＰＩＣＣ置管患者在住院期间及定期来院对ＰＩＣＣ管进行维护时的追踪情况，进行回顾性分析，统计发生并发症的情况。１．３结果４０例ＰＩＣＣ置管患者发生并发症的情况，见表１．表１４０例ＰＩＣＣ置管患者发生并发症的情况
２．并发症的原因２．１机械性静脉炎与穿刺插管时对血管造成创伤、ＰＩＣＣ导管过粗、血管过细、选择在肘关节部位穿刺使导管随关节的运动刺激静脉管壁、化学刺激、血液肿瘤病人的特殊体质有关。一例男性病人，体质消瘦，贵要静脉表浅，走向清晰，置管后１小时内沿血管走向皮肤出现发红。２．２穿刺部位渗血与穿刺血管的方法、病人血小板的水平及凝血状况有关。２．３导管脱出其原因主要是固定不当、患者肢体活动过度、意外情况等。
固定不当是这一并发症的主要原因。２．４深静脉血栓Ｇｒｏｖｅ等对血栓形成因素进行多方差分析的结果显示，导管直径与血栓形成有密切关系，３Ｆｒ以下的导管不易形成血栓。静脉血栓与导管对静脉内膜及静脉瓣的刺激、血液肿瘤患者的血液处于高凝状态，二化疗药物影响ＤＮＡ、蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死，常见的如长春新碱、诺维本、阿霉素、环磷酰胺、顺铂、氟脲嘧町等均可引起血管纤维化的血管内皮细胞损伤导致血栓形成有关。２．５导管堵塞其原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者由于血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因如药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。２．６导管局部感染本组患者局部感染的发生率较高，这与血液肿瘤患者的疾病特点有密切关系。血液肿瘤患者白细胞异常、严重的感染、高热降温后的多汗、化疗药物及免疫抑制剂的应用，使患者的抵抗力严重低下而导致局部感染。３．护理对策３．１机械性静脉炎３．１．１预防措施熟练置管操作技术，尽量降低对血管的创伤和刺激；选择直接适宜的ＰＩＣＣ管；首选贵要静脉行ＰＩＣＣ管置入；穿刺时尽量远离关节；使用导管固定器；ＰＩＣＣ穿刺后立即应用增强透明贴；置管２小时后，上臂给予热敷，每次２．３小时，ｔｉｄＸ３；置管侧手臂可进行适当的握拳活动；仔细观察置管侧上有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化。３．１．２护理对策患者发生机械性静脉炎后局部给予交替冷敷及热敷；冷敷使局部血管收缩，减少渗出，热敷使深静脉扩张，促进吸收，嘱患者上臂摆放高于心脏，避免重复机械运动。三黄酊１００ｍｌ加地塞米松５ｍｇ混匀后ｑ４ｈ局部涂擦。红外线照射ＢＩＤ。同时在肿胀部位用５０％硫酸镁溶液湿敷或者热敷，每天四次每次２０分钟。３．２穿刺部位渗血３．２．１预防措施血小板＜２０ｘ１０９／Ｌ及血凝分析异常时，禁止置入ＰＩＣＣ管。
置管后局部按压２小时。３．２．２护理对策血小板选择型号合适的穿刺针；术后局部压迫止血１５．３０分钟，２４小时内适当限制臂部活动‘置管１．２天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料，穿刺处覆盖无菌棉球，如出血较多，应继续按压３０分钟或者加压包扎，必要时根据医嘱给予止血药。３．３导管脱出３．３．１预防措施更换敷贴时应自下而上拆除原有的贴膜，避免牵拉导管，导管末端套上弹力网套；患者置管肢体勿进行剧烈运动，防止导管随肢体活动而脱出。３．３．２护理措施导管脱出后应重拍胸片，若ＰＩＣＣ管前端尚达到上腔静脉，在严格消毒的情况下，严格无菌技术，减去多余的导管，重新接上连接器和肝素帽，妥善固定导管；导管脱出部分不得再送入血管内，以防止细菌随之潜入血管，引起细菌性静脉炎。３．４深静脉血栓３．４．１预防措施选择直径合适的ＰＩＣＣ管；选择血管直径粗、静脉瓣少的贵要静脉，对于高凝状态的患者，遵医嘱给予抗凝剂治疗，注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主管感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视，及时告知医师，给予处理。３．４．２护理措施一旦确诊静脉血栓，应立即拔管；绝对卧床７．１４天，抬高患肢２０．３０度，尿激酶５０万单位＋生理盐水１００ｍｌ快速静滴ｑｄｘ５；同时给予低分子肝素钙４１００ｉｕｉｈｑ１２ｈ，根据血凝分析结果，停止抗凝治疗。每日测量患肢同一水平臂围，观察对比患肢肿胀情况，皮肤颜色、温度、感觉情况、作好记录，及时判断结果。３．５导管堵塞合理安排输液顺序，血液肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊，沉淀致导管堵塞。每次输液前后用１０ｍｌ以上的注射器采用正压封管，脉冲式冲管手法，即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液最后１ｍｌ时，将针头退出仅留针尖斜面在肝素帽内，再边推冲洗液边退针头，即在推液同时拔出针头（推液速度大于拔针速度），确保封管液充满整个导管腔。连续输液时应１２ｈ冲管一次，取血样后、输血及输注血浆、血小板均应给予正压脉冲式冲管并更换肝素帽，减少血栓形成。出院患者告知每周来医院一次进行ＰＩＣＣ管维护。３．５．２护理措施如输液不畅，可能有导管堵塞，应用生理盐水２０ｍｌ或２５Ｕ／ｍｌ肝素钠盐水反复冲洗，至输液通畅。如导管堵塞先检查外部因素及病人体位，排除其他因素，用生理盐水５０ｍｌ加尿激酶１０万单位，缓慢反复灌注抽吸之通畅，经上处理无效时拔管。３．６局部感染３．６．１预防措施置管后２４小时做一次敷贴更换；在带管期间，每７天更换一次敷贴；若敷贴潮湿、与皮肤不严密，应及时更换敷贴。每个班次交接班时，仔细观察置管上肢有无肿胀、疼痛、皮温增高及颜色变化，穿刺部位有无红肿及压痛。３．６．２护理措施患者出现局部感染时，应每天对ＰＩＣＣ管进行维护，穿刺处用小的碘伏棉球覆盖后贴抗菌贴或贴抗静脉炎敷贴；５０％的硫酸镁湿敷；红外线照射ｂｉｄ。４．小结综上所述，为了减少ＰＩＣＣ的并发症，进一步提高血液肿瘤患者的生存质量，我们应注意；遵守ＰＩＣＣ导管的使用规则，正确使用的维护导管，时所有使用ＰＩＣＣ导管护士的责任；对置管患者的健康指导应贯穿护理全过程中，要提高患者对ＰＩＣＣ管的认知成俗和置管的依从性，提高患者的自我护理能力，可以减少置管并发症的发生，延长ＰＩＣＣ管的使用时间。
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