唐学锋杨忠奎庄文杰（贵州省贵阳医学院第二附属医院骨外科贵州凯里556000）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0070-02
【摘要】小儿麻痹后遗症下肢短缩治疗方法较多，本文作者采用髂骨延长手术治疗，取得满意效果，作者认为该方法简单实用，适宜于基层医院开展。
【关键词】小儿麻痹后遗症下肢短缩髂骨延长手术
小儿麻痹后遗症下肢短缩，目前治疗方法很多，如股骨一次性延长、胫骨延长、胫骨干骺端截骨延长术等，这些手术操作复杂，技术要求高，不利于基层医院开展。我院1987年7月～2005年7月应用髂骨延长术治疗小儿麻痹后遗症肢体短缩280例，获得随访261例，效果满意，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组261例，男142例，女119例，年龄14～23岁，平均18.5岁，左侧148例，右侧113例，患肢短缩2.5～3.5cm193例，3.5～4.5cm56例，4.5cm以上有12例，合并肢瘫、畸形、膝关节屈曲挛缩15～30o146例，髋关节屈曲挛缩20～35o75例，均有不同程度肢瘫和马蹄足跛行或以手扶膝跛行140例，75例持双拐或单拐跛行，显著摇摆，双肩不平、姿势失衡。X线表现：261例均显示患侧髂骨偏小，骨质疏松，骨质发育不良，骨盆倾斜。患侧髋臼发育不良，髋关节盂浅。股骨头相对发育偏小，35例股骨头半脱位，CE角明显缩小。
1.2手术方法硬膜外麻醉后，仰卧，术侧骨盆垫高30o，至髂嵴中点沿髂嵴向下作15cm切口，游离股外侧皮神经并保护，在附着点切断缝匠肌，髂嵴下切断臀大肌和臀中肌起点暴露髂臼上部的髂骨外板，从骨膜下至坐骨大切迹，用弯钳绕过坐骨大切迹导入线锯，在髂前上、下棘之间将髂骨横断，用撑开器插入骨断端间，逐渐将骨盆撑开，直至达到所需长度，撑开间隙呈内窄外宽梯形，取同侧或健侧髋骨长8cm，宽3cm的骨块，将骨块切成3cm×3cm和5cm×3cm两块，前者置于内侧，后者置于外侧，再用钢板螺丝钉或二根克氏针固定，检查髋关节活动无受限，冲洗伤口，延长缝匠肌，依次缝合各层，加压包扎。
1.3术后处理术后髋过膝石膏托固定，术后用抗生素7天，两周拆线，六周后逐步下床。3个月后可负重训练。
1.4疗效术后半随访261例，随访期3个月至20个月，平均12.5个月，步态改善，病人满意，延长最短2.8cm，最长3.6cm，平均3.2cm，本组病例接近刘氏报告。摄片见骨断端及植骨外骨愈合，平均2.5个月，髋关节功能恢复，平均3.5个月，53例术后患肢等长，199例高鞋跟垫高1.0cm至1.5cm补偿，9例需加用其他延长补高。
2讨论
2.1髂骨截骨术是salter骨盆延长术的一种改良方式，其作用可使CE角增大，大约12～37°，增大股骨头覆盖面积，增加髋关节的稳定性，并且有效的增加下肢的长度，适合于年龄在13岁～25岁的青少年，有一侧下肢短缩3～5cm或一侧短缩伴同侧髋臼发育不良或半脱位者，对于短缩3～4cm，同时伴有屈髋或屈膝挛缩者，可一次性矫形。在此手术前，也应纠正负重力线，在延长后，尽力改善肢体功能。髂骨截骨延长术延长下肢和改善步态的机理，是在于下髂骨段向下向内旋转，使股骨既有下移又有内移，这样在站立时由于肢体外展而使肢体相对长度增加，从而可加强髂骨直接延长的效果。股骨头内移可减少身体上部向患侧倾斜和增加外展肌肉的力量，从而可改善步态。据卢世壁等计算，在臀中肌瘫痪的情况下股骨头内移1cm，可减少上身摆动的幅度将近10cm。但骨盆是近似圆形的环状结构，将环的一处切断延长，可能活动处有双骶髂关节和耻骨联合，延长处不可能是直线移动，而必然是沿着弧形的环作旋转活动。因此，这种活动必然是以骨盆的一个或几个可以活动的点为轴心而进行，这几个轴心就是对侧骶髂关节、耻骨联合和同侧骶髂关节。邵宣等根据延长时对骨盆旋转轴的推论及实际测量的结果，他们将截骨延长的结果分以下四种基本类型：I型：下髂骨段以对侧骶髂关节为轴心向下内方旋转。II型：下髂骨段以耻骨联合为轴向下或稍偏下外旋转。III型：上髂骨段以同侧骶髂关节为轴向外上方旋转。Ⅳ：为混合型，沿两个或三个轴旋转，但常以一个轴为主，其余一个或两个为次。
I型效果最好，II型主要移动方向为向下，另有很少的向外移动，但不能使股骨头有效内移，在同时存在臀肌瘫痪者是一个很大的不足。III型因旋转的轴心在同侧的骶髂关节，仅是上髂骨段向外上移位，不能有效的使股骨头中心下移和内移，因而起不到延长下肢的作用。但由于髂骨本身被延长，所以也能起到增加臀肌张力以帮助稳定髋关节的作用。他们为把握截骨延长时旋转发生于对侧骶髂关节和耻骨联合，根据临床观察和统计分析，发现截骨线的上下移动，对同侧骶髂关节的稳定性有明显影响，将截骨线外端提高至髂前上脊下缘，使截骨轴线上移，可较好控制同侧骶髂关节旋动。
2.2术后恢复与其他下肢延长相比，髂骨延长术简单实用，可一次完成，术中一般不需输血，骨愈合和功能恢复快，并发症少。
2.3手术注意事项（1）如果患侧髂骨发育偏小薄，不足供应植骨延长需要时，均选用健侧，术前据X线片选用。延长最好是在3.5cm以内，以避免坐骨神经牵张反应。（2）避免骶髂关节移位。（3）内固定的选择：克氏针和钢板固定方法短期随访结果差异不大，植骨均有一定压缩，克氏针固定方法手术较简单，术后也容易取出。术中可用拍片监测位置和活动髋关节测试。缺点是针尾再置不当或过长易戳破皮肤，钢板法对控制压缩有帮助。（4）预防感染：术中出血多血肿过大易感染，我们对血肿大者，负压引流；出血少者，未置引流。术前术后常规用抗生素7天。（5）骨盆出口变形：本组术后X线片，随访中发现以增宽为主。45例女性出现狭窄者，是延长达3.5cm和CE角纠正达75°者。可能是截骨下段撑开后，延长量增大，过多向下、向后内旋转，致坐骨上支、坐骨结节后内上方移动引起，估计有日后分娩障碍，应注意。
参考文献
[1]刘广杰，邬华彬，姜立本等.小儿麻后遗症矫形与康复.中国残疾人福利基金会康复协会儿麻后遗症研究会组编.1987：226.
[2]门洪学,卞传华,杨传铎.10002例次小儿麻后遗症矫形手术方案的制定及分型治疗[J].小儿麻痹研究,1989,3:130～132.